СИМБИКОРТ РАПИХАЛЕР 160/4,5МКГ/ДОЗА 120ДОЗ АЭРОЗОЛЬ Д/ИНГАЛЯЦИЙ

Лекарственная форма

Аэрозоль для ингаляций дозированный, 160 мкг/4.5 мкг, 120 доз

Состав

Каждая доза (доза, выходящая из мундштука) содержит

активные вещества:

• будесонида микронизированного 160 мкг
• формотерола фумарата дигидрата микронизированного 4.5 мкг
  
  вспомогательные вещества: повидон К25
• полиэтиленгликоль 1000
• HFA 227 (апафлюран или 1
• 1
• 1
• 2
• 3
• 3
• 3-гептафторпропан)

Фармакодинамика

Симбикорттм Рапихалер содержит будесонид и формотерол, которые имеют разные механизмы действия и проявляют аддитивные эффекты в случае обструктивных заболеваний дыхательных путей.

Дозирующий ингалятор под давлением содержит суспензию для ингаляции. При приведении в действие дозирующего устройства, под давлением, объем суспензии высвобождается из баллончика с высокой скоростью. Активное вещество достигает дыхательных путей через мундштук при вдохе, совершаемом одновременно с приведением в действие ингалятора.

Механизм действия/Фармакодинамические свойства

Механизмы действия обоих препаратов представлены ниже.

Будесонид - это глюкокортикостероид с местным противовоспалительным эффектом. Точный механизм действия глюкокортикостероидов при лечении обструктивной болезни дыхательных путей неизвестен.

Специфическая эффективность будесонида, измеренная согласно его сродству к глюкокортикостероидным рецепторам, в 15 раз сильнее, чем у преднизолона.

Формотерол является селективным β2-стимулятором, после ингаляции которого происходит быстрое и длительное расслабление гладкой мускулатуры бронхов у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей. Дозозависимый бронхолитический эффект наступает в течение 1-3 минут после ингаляции и сохраняется в течение как минимум 12 часов после приема разовой дозы.

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры для соответствующих веществ были сопоставимы после введения будесонида и формотерола в виде монопродуктов или фиксированной комбинации в Турбухалер.

Нет доказательств фармакокинетических взаимодействий между будесонидом и формотеролом.

Абсорбция

После введения фиксированной комбинации у будесонида скорость абсорбции была более быстрой и максимальная концентрация в плазме выше. Для формотерола максимальная концентрация в плазме была несколько ниже после введения фиксированной комбинации.

Будесонид

Среднее рапределение будесонида в легких после ингаляции через Турбухалер составляет от 25% до 30% от отмеренной дозы.

Максимальная концентрация в плазме после пероральной ингаляции в разовой дозе 800 мкг будесонида составляет приблизительно 4 нмоль/л и достигается в течение 30 минут.

Системная биодоступность будесонида через Турбухалер составляет приблизительно 38% от отмеренной дозы.

Фармакокинетика будесонида пропорциональна дозе в клинически значимых дозах.

Формотерол

Ингаляционный формотерол быстро абсорбируется, и максимальный пик концентрации в плазме достигается в течение 10 минут после ингаляции.

В исследованиях среднее легочное распределение формотерола после ингаляции через Турбухалер варьировалось от 21 до 37% от отмеренной дозы. Системная биодоступность составляет около 46% от отмеренной дозы.

Распределение

Будесонид

Объем распределения составляет около 3 л/кг для будесонида. Среднее связывание с белками плазмы составляет 90%.

Формотерол

Объем распределения формотерола составляет около 4 л/кг. Связывание с белками плазмы составляет около 50%.

Метаболизм

Нет никаких указаний на какие-либо метаболические взаимодействия или реакции замещения между формотеролом и будесонидом.

Будесонид

Будесонид подвергается в значительной степени (около 90%) биотрансформации при первом прохождении через печень в метаболиты низкой активности глюкокортикостероидов. Глюкокортикостероидная активность основных метаболитов, 6β-гидроксибудесонида и 16α-гидроксипреднизолона не превышает 1% аналогичной активности будесонида. Будесонид метаболизируется преимущественно с участием фермента CYP3A4, подсемейством цитохрома P450.

Формотерол

Формотерол метаболизируется посредством прямой глюкуронизации и О-деметилирования. Метаболитами являются в основном инактивированные конъюгаты.

Выведение

Будесонид

Метаболиты выделяются с мочой в неизменном виде или в конъюгированной форме. В моче выявлено лишь незначительное количество неизмененного будесонида.

Будесонид имеет высокий системный клиренс у здоровых взрослых (приблизительно 1,2 л/мин) и период полувыведения в плазме, после внутривенного введения, составляет 4 часа.

Формотерол

Большая часть дозы формотерола метаболизируется. 6-10% доставленной дозы формотерола выводится из организма в неметаболизированном виде; приблизительно 20% внутривенной дозы выводится из организма в неметаболизированном виде с мочой. Формотерол имеет высокий системный клиренс (приблизительно 1,4 л/мин), а период полувыведения составляет 17 часов.

Фармакинетика у детей от 6 лет

Фармакокинетика фиксированной комбинации будесонида/формотерола у детей не изучалась. Нет никаких оснований ожидать другой фармакокинетики будесонида или формотерола у детей, чем у взрослых.

Фармакокинетика в особых клинических ситуациях

Данные об использовании Симбикорттм Рапихалер у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью отсутствуют. Поскольку будесонид и формотерол в основном метаболизируются в печени, можно ожидать повышения концентрации препаратов в плазме у пациентов с тяжелым циррозом печени.

Побочные действия

Часто

- головная боль

- учащенное сердцебиение

- тремор

- кандидозы слизистой оболочки полости рта и глотки

- кашель, охриплость голоса, легкое раздражение в горле

Нечасто

- тахикардия

- тошнота

- мышечные судороги, миалгия

- психомоторное возбуждение, тревожность, беспокойство,

головокружение, нарушения сна

Редко

- немедленные или отсроченные реакции гиперчувствительности, в т.ч. экзантема, крапивница, зуд, контактный дерматит, сыпь, ангиодистрофия и анафилактические реакции

- сердечная аритмия, в т.ч. фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолии

- кровоподтеки

Очень редко

- гипокалиемия

- парадоксальный бронхоспазм

- синдром Кушинга, подавление функций надпочечников, замедление роста, снижение минеральной плотности костной ткани

- катаракта, глаукома

- депрессия, нарушения поведения (главным образом у детей), беспокойство

- нарушения вкуса, горечь во рту

- стенокардия, удлинение интервала QTс, колебания артериального давления

Частота неизвестна

- гипергликемия

- изменения артериального давления

Лечение β2-адреномиметикамив может привести к увеличению уровней инсулина, свободных жирных кислот, глицерина и кетонов в крови.

В редких случаях при использовании ингаляционных глюкокортикоидов могут наблюдаться признаки или симптомы системного глюкокортикоидного эффекта, включая недостаточность надпочечников и снижение темпов роста у детей и подростков, катаракты или глаукомы.

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

Пациентам рекомендуется всегда иметь при себе препарат для облегчения симптомов при остром приступе астмы, который может произойти в любое время. Пациенту следует обратиться к врачу или в больницу в случае быстро усиливающейся одышки, когда дополнительные ингаляции не приводят к улучшению состояния.

Увеличение использования бронхолитиков короткого действия может указывать на ухудшение основного заболевания и требует повторного лечения. Необходима дополнительная консультация врача, если лечение с помощью Симбикорттм Рапихалер оказывается неэффективным или если требуется большее количество ингаляций, чем максимально рекомендуемая доза. Внезапное и прогрессивное ухудшение контроля над астмой потенциально опасно для жизни, и пациент должен пройти срочный медицинский осмотр. В этой ситуации следует учитывать необходимость усиления терапии кортикостероидами или назначения курса пероральных кортикостероидов. При возникновении инфекции, дополнительно назначается антибиотикотерапия.

Пациентам рекомендовано всегда иметь при себе Симбикорттм Рапихалер. Не следует начинать применение Симбикорттм Рапихалер для терапии тяжелого обострения.

Чтобы свести к минимуму риск возникновения орофарингеального кандидоза, пациенту рекомендуется промывать рот водой после приема каждой поддерживающей дозы.

Особый уход рекомендуется пациентам с циррозом печени. Следует помнить, что, как и при любых других видах ингаляционной терапии, непосредственно сразу после ингаляции может возникать парадоксальный бронхоспазм с затруднением дыхания и свистящими хрипами. В этом случае терапию Симбикорттм Рапихалером следует прекратить и начать альтернативную терапию.

Будесонид

Системные эффекты могут возникать при назначении любого ингаляционного кортикостероида, особенно в высоких дозах. Эти эффекты гораздо менее вероятны при ингаляционном лечении, чем при приеме пероральных кортикостероидов. Возможные системные эффекты включают синдром Кушинга, а также подавление функции надпочечников с гипогликемическими периодами, замедление роста у детей и подростков, снижение плотности костной ткани, катаракты и глаукомы. Поэтому важно, чтобы доза ингаляционного кортикостероида регулировалась до минимальной дозы, при которой поддерживается эффективный контроль.

Клинические исследования и метаанализы показывают, что лечение ХОБЛ с помощью ингаляционных кортикостероидов может привести к повышенному риску развития пневмонии. Поэтому врач должен быть особо внимательным, так как клинические признаки воспаления легких и ХОБЛ часто накладываются.

Перевод пациентов с пероральной терапии

У пациентов, переводимых с пероральной на ингаляционную терапию Симбикорттм Рапихалером, следует внимательно следить за признаками надпочечниковой недостаточности.

Пациенты, которые ранее получали экстренную кортикостероидную терапию в высокой дозе или длительное лечение при наивысшей рекомендуемой дозе ингаляционных кортикостероидов, также могут подвергаться риску возникновения недостаточности функциинадпочечников. Таким образом, при переводе пациентов на терапию Симбикорттм Рапихалер рекомендуется соблюдать особую осторожность.

Снижение дозы перорального или парентерального стероидного препарата при одновременном лечении Симбикорттм Рапихалер должно происходить, как только сосояние пациента стабилизируется.

Уменьшение дозы перорального кортикостероида может происходить только поэтапно. В целом, препарат вводят в умеренной дозе в течение одной недели в дополнение к существующей системной терапии. Оральную или парентеральную суточную дозу кортикоидов, соответственно, следует, в зависимости от состояния пациента, уменьшать с интервалом в 1 неделю до 5 мг преднизолона (или эквивалента), в тяжелых случаях поэтапно, на половину (2,5 мг). В некоторых случаях снижение пероральных доз должно происходить значительно медленнее.

Во многих случаях ингаляция Симбикорттм Рапихалер позволяет полностью избежать перорального лечения кортикоидами или, в тяжелых случаях, использования более низкой системной дозы кортикоидов.

Во время перехода на ингаляционную терапию или уменьшения дозы системных кортикостероидов некоторые пациенты могут испытывать симптомы суставной и/или мышечной боли, усталости и депрессии, несмотря на поддержание контроля над астмой или даже улучшение легочной функции. Этим пациентам следует рекомендовать продолжить прием Симбикорттм Рапихалер, но следует следить за объективными признаками недостаточности функции надпочечников.

Если появляются признаки недостаточности функции надпочечников, такие как усталость, головная боль, тошнота и рвота, системные дозы кортикостероидов должны быть временно увеличены. После этого отмена системных кортикостероидов должно продолжаться медленнее. Во время периодов стресса или тяжелых приступов астмы пациенты, переведенные на ингаляционные глюкокортикостероиды, могут нуждаться в дополнительном лечении системными кортикостероидами.

Недостаточность надпочечников может возникать во время операции, инфекции (особенно гастроэнтерита), травмы или в условиях, связанных с тяжелой потерей электролитов. В этих ситуациях требуется дополнительная системная терапия кортикоидами.

Замена системного лечения глюкокортикостероидами ингаляционной терапией иногда маскирует аллергию, например, ринит и экзему, которые ранее были скрыты системными эффектами. Эти аллергические реакции следует контролировать симптоматически с помощью антигистаминных средств и/или препаратов местного действия.

В редких случаях ингаляционная терапия кортикостероидами может вызвать или усилить эозинофилию (например, синдром Чурга-Стросса). Эти случаи обычно были связаны с прерыванием или снижением дозы системной терапии кортикоидами. Прямая причинно-следственная связь не подтверждена.

Рекомендуется соблюдать особую осторожность в отношении пациентов с туберкулезом легких, грибковыми или вирусными инфекциями.

Дети, принимающие иммуносупрессоры, более восприимчивы к инфекциям, чем здоровые дети. Например, ветряная оспа или корь могут иметь тяжелый или даже смертельный исход у детей, принимающих кортикостероиды. Следует проявлять особую осторожность при назначении кортикостероидов у детей и взрослых, не имеющих таких инфекционных заболеваний как ветряная оспа и корь в анамнезе. Если проявляются признаки инфекции ветряной оспы, следует рассмотреть вопрос о также назначении противовирусных препаратов.

При возникновении вирусной инфекции верхних дыхательных путей, следует придерживаться регулярного приема антиастматических препаратов. Для пациентов, у которых известно, что вирусная инфекция дыхательных путей вызывает быстрое ухудшение симптомов астмы, следует рассмотреть короткое пероральное лечение кортикоидами.

Долгосрочный эффект интраназальных/ингаляционных стероидов у детей не изучен. Как правило, врач должен тщательно отслеживать рост детей, принимавших глюкокортикостероиды, в течение длительного времени и взвешивать преимущества терапии кортикостероидами в сравнении с возможным риском подавления роста.

Формотерол

Что касается всех β2-агонистов, следует соблюдать осторожность в отношении пациентов со следующими заболеваниями:

• -тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, тахиаритмия или тяжелая сердечная недостаточность
• - гипертиреоз
• - сахарный диабет
• - инфаркт миокарда
• - тяжелая гипертензия
• - эпилепсия
• - гипокалиемия

Показания

бронхиальная астма в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов, при которой использование комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и бронходилататора является необходимым, если ингаляции низких доз кортикостероида недостаточно

симптоматическое поддерживающее лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) тяжелой степени (FEV1 <50%) с повторяющимися обострениями, несмотря на терапию бронходилататорами длительного действия

Противопоказания

- гиперчувствительность к действующим веществам или к вспомогательному веществу

- cердечная тахиаритмия, атриовентрикулярная блокада третьей степени

- детский возраст до 6 лет

- детский возраст до 18 лет (при ХОБЛ)

Лекарственное взаимодействие

Будесонид

Метаболизм будесонида главным образом опосредуется CYP3A4. Ингибиторы этого фермента, например, кетоконазол или грейпфрутовый сок, могут увеличить системное воздействие вдыхаемого будесонида. Поскольку клиническая значимость одновременного использования Симбикорттм Рапихалер и кетоконазола или других ингибиторов CYP3A, таких как грейпфрутовый сок, неизвестна, рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении.

Циметидин оказывает небольшое ингибирующее действие на метаболизм будесонида в печени. При одновременном приеме циметидина могут возникать небольшие колебания фармакокинетических параметров будесонида, однако, это клинически незначительно в пределах рекомендуемой дозы.

Формотерол

Никаких конкретных исследований взаимодействия с формотеролом не проводилось.

Совмесстный прием такими препаратами, как хинидин, дисопирамид, прокаинамид, фенотиазины, антигистаминными средствами (терфенадин), ингибиторами моноаминоксидазы и трициклическими антидепрессантами, может вызвать удлинение интервала QTс и повышенный риск желудочковой аритмии. Сопутствующее введение симпатомиметических веществ может увеличить нежелательные сердечно-сосудистые эффекты.

Когда вводится формотерол пациентам, получающим ингибиторы МАО (включая агенты с аналогичными свойствами, такие как фуразолидон или прокарбазин) или трициклические антидепрессанты, следует соблюдать осторожность, поскольку воздействие стимуляторов β2 на сердечно-сосудистую систему может быть увеличено.

Сопутствующее введение леводопа (L-дигидроксифенилаланина), L-тироксина, окситоцина и спирта может отрицательно влиять на устойчивость сердца к симпатомиметикам β2.

Бета-блокаторы (включая глазные капли), особенно те, которые не являются селективными, могут ослабить эффект формотерола или даже оказывать антагонистическое действие.

Эффект бета-адренергиков может быть усилен в случае использования бета-адренергических препаратов и формотерола.

Гипокалиемия может быть вызвана β2-агонистической терапией и может быть усилена при одновременном лечении производными ксантина, минералокортикостероидами и диуретиками.

Гипокалиемия может увеличить риск развития аритмии у пациентов, получающих терапию сердечными гликозидами.