КЛЕКСАН Р-Р В ШПРИЦАХ 4000 АНТИ-ХА/0,4МЛ N2

Лекарственная форма

Раствор для инъекций 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 10 однодозовых предварительно заполненных шприцев с системой защиты иглы

Состав

активное вещество - эноксапарин натрия 40 мг (для дозировки 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл),

вспомогательное вещество - вода для инъекций.

Описание

Эноксапарин - это низкомолекулярный гепарин, у которого антитромботическое и антикоагулянтное действия стандартного гепарина не связаны между собой. Для него характерна более высокая анти-Xa активность, чем анти-IIa или антитромбиновая активности. Соотношение между этими двумя видами активности для эноксапарина составляет 3,6. В профилактических дозах не оказывает существенного воздействия на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При лечебных дозах, АЧТВ может быть увеличено в 1,5-2,2 раза больше контрольного времени на пике активности. Это удлинение отражает остаточное антитромбиновое действие.

Профилактическая терапия венозных тромбоэмболических заболеваний у пациентов, которые находятся на постельном режиме из-за острого заболевания

В рандомизированном двойном-слепом сравнительном исследовании (MEDENOX) по изучению безопасности и эффективности 2 000 анти-Xa МЕ /0,2 мл (20 мг/0,2 мл) и 4 000 анти-Xa МЕ/0,4 мл (40 мг/0,4 мл) эноксапарина в сравнении с плацебо введение препарата осуществлялось подкожно 1 раз в сутки в течение 6-14 дней для профилактики венозных тромбоэмболических заболеваний у 1102 пациентов с умеренным риском развития венозных тромбоэмболических заболеваний или у пациентов, которые находились на постельном режиме менее чем 3 дня из-за острого заболевания. У этих пациентов в возрасте более 40 лет наблюдалась сердечная недостаточность (III или IV класса NYHA), острая дыхательная недостаточность, что свидетельствует о хронической дыхательной недостаточности, острые инфекционные заболевания или острые ревматические заболевания, связанные как минимум с 1 другим фактором риска для венозных тромбоэмболических заболеваний (возраст более 75 лет, рак, наличие в анамнезе венозных тромбоэмболических заболеваний, ожирение, варикозное расширение вен, гормональная терапия, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность).

В это исследование не были включены госпитализированные пациенты с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (острый инфаркт миокарда; заболевания сердца, например, аритмия или поражение клапана, при которых необходима терапия с приемом антикоагулянтов; пациенты с интубацией или пациенты, которые перенесли инсульт в последние 3 месяца).

Первичной конечной точкой эффективности являлась частота венозных тромбоэмболических явлений на 10-ый день (±4) и определялась по частоте следующих нежелательных явлений:

• - тромбоз глубоких вен (ТГВ)
• документально подтвержденный с помощью систематической флебографии (у 83
• 4% обследованных пациентов) или при допплеровском ультразвуковом обследовании (16
• 6% обследованных пациентов) у пациентов с симптоматическим ТГВ
  
  - симптоматическая не летальная эмболия легочной артерии
• подтвержденная с помощью легочной ангиографии или спирального КТ-сканирования
  
  - или эмболия легочной артерии с летальным исходом
  
  Значительное уменьшение частоты венозных тромбоэмболических явлений наблюдалось у 866 обследованных пациентов на 10-ый день (±4)
• 16/291 (5
• 5%) в группе приема эноксапарина 4 000 анти-Xa МЕ/0
• 4 мл (40 мг/0
• 4 мл) в сравнении с 43/288 (14
• 9%) в группе плацебо (p=0
• 0002)

• 75 МЕ/кг в виде подкожной инъекции каждые 12 часов
• без начальной внутривенной болюсной инъекции

• рецидив инфаркта миокарда и смерть по любой причине в течение 30 дней после включения в исследование: 9,9% в группе эноксапарина по сравнению с 12% в группе приема нефракционированного гепарина (уменьшение относительного риска на 17% (p<
• 0,001)].Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<
• 0,001, уменьшение относительного риска на 31%).Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11)

• уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности
• рецидива инфаркта миокарда
• или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней
• и на 17% (10
• 1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности
• рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры эноксапарина оценивались на основании временной динамики анти-X и анти-IIa активности в плазме при рекомендуемых дозах (валидированные амидолитические методы) после однократных и повторных подкожных введений препарата, и после однократной внутривенной инъекции.

Биодоступность

После подкожного введения эноксапарин быстро и почти полностью всасывается (около 100%). Пиковая активность в плазме наблюдается между 3 и 4 часами после введения. Такая пиковая активность (выраженная в анти-Xa МЕ) составляет 0,18±0,04 (после 2 000 анти-Xa МЕ), 0,43±0,11 (после 4 000 анти-Xa МЕ) в случае профилактической терапии и 1,01±0,14 (после 10 000 анти-Xa МЕ) при лечебной терапии. После внутривенного болюсного введения в дозе 3 000 анти-Xa МЕ с последующим введением в дозе 100 анти-Xa МЕ/кг подкожно каждые 12 часов наблюдается первый пик в уровнях анти-Xa фактора - 1,16 МЕ/мл (n=16), и средняя экспозиция, соответствующая 88% уровня равновесной концентрации. Равновесная концентрация достигается на 2-ой день терапии. В пределах рекомендуемых доз фармакокинетика эноксапарина линейная. Индивидуальная и межиндивидуальная вариабельность низкая. После повторных подкожных введений 4 000 анти-Xa МЕ 1 раз в сутки у здоровых добровольцев состояние равновесия достигается на второй день со средней активностью эноксапарина, приблизительно на 15% выше, чем после однократной дозы. Уровни активности эноксапарина в стадии насыщения хорошо предсказуемы по фармакокинетике однократной дозы. После многократного подкожного введения 100 анти-Xa МЕ/кг два раза в сутки, стадия насыщения достигается на 3-4 день со средней экспозицией, примерно, на 65% выше, чем после однократной дозы и при максимальном и минимальном уровнях анти-Xa активности, равных примерно 1,2 и 0,52 анти-Xa МЕ/мл, соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница в стадии насыщения является предсказуемой и находится в пределах терапевтического интервала. Анти-IIa активность в плазме крови после подкожного введения примерно в 10 раз ниже, чем анти-Xa активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается, приблизительно, через 3-4 часа после подкожной инъекции и достигает 0,13 анти-IIa МЕ/мл при повторных введениях дозы 100 анти-Xa МЕ/кг два раза в сутки. При совместном приеме эноксапарина и тромболитических препаратов не наблюдалось фармакокинетического взаимодействия.

Распределение

Объем распределения анти-Xa активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 литров и приближается к объему крови.

Метаболизм

Эноксапарин натрия метаболизируется, преимущественно, в печени (десульфатирование, деполимеризация).

Выведение

Период полувыведения анти-Xa активности, наблюдаемый после подкожной инъекции, выше у низкомолекулярных гепаринов (НМГ), чем у нефракционированных гепаринов. Для эноксапарина характерно монофазное выведение с периодом полувыведения около 4 часов после однократной подкожной дозы и около 7 часов после повторного дозирования. У низкомолекулярного гепарина (НМГ) снижение плазменной активности анти-IIa активности наступает быстрее, чем анти-Xa активности. Эноксапарин и его метаболиты выводятся через почки (ненасыщаемый механизм) и с желчью. Почечный клиренс фрагментов с анти-Xa активностью составляет около 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных компонентов составляет 40% дозы.

Пациенты группы риска

Больные пожилого возраста

Поскольку почечная функция в этой популяции физиологически снижена, выведение замедлено. Это изменение не влияет на дозирование или режим введения при профилактической терапии, если почечная функция таких пациентов остается в приемлемых пределах, то есть когда она лишь слегка снижена. Прежде, чем приступить к лечению НМГ, важно проводить систематическую оценку почечной функции у пациентов старше 75-летнего возраста, применяя формулу Кокрофта (см. «Особые указания»).

Почечная недостаточность от легкой до умеренной степени тяжести (т.е. клиренс креатинина > 30 мл/мин)

В некоторых случаях, может оказаться полезным мониторинг циркулирующей активности анти-Xa фактора для предотвращения передозировки при применении эноксапарина в качестве лечебной терапии (см. «Особые указания»).

Больные, находящиеся на гемодиализе

НМГ вводится в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предотвращения свертывания крови в системе.

В основном, фармакокинетические параметры остаются без изменений за исключением случаев передозировки или тех случаев, когда препарат попадает в общий кровоток и может вызвать высокую анти-Xa активность, связанную с терминальной стадией почечной недостаточности

Побочные действия

- геморрагические симптомы, связанные в основном с наличием сопутствующих факторов риска:

• органические поражения
• со склонностью к кровотечению и некоторые лекарственные комбинации (см

• I тип – самый частый, обычно, носит умеренный характер (>
• 100 000/мм3), возникает на ранних этапах (до 5 дня) и не требует прекращения лечения
  
  II тип – представляет собой редкую тяжелую иммуноаллергическую тромбоцитопению (ГИТ).Частота данного явления слабо изучена (см.«Особые указания»)

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

Предупреждения и меры предосторожности

Несмотря на то, что концентрации различных НМГ выражаются в международных единицах анти-Xa (МЕ), их эффективность не сводится только к их анти-Xa активности. Может быть небезопасной замена одной схемы дозирования НМГ на другую схему дозирования НМГ или на схему дозирования для препарата на основе другого синтетического полисахарида в связи с тем, что различные схемы дозирования изучались в разных клинических исследованиях. Таким образом, рекомендуется индивидуальный подход и соблюдение специфических инструкций для применения каждого лекарственного препарата.

Клексан 30 000 анти-Xa МЕ/3 мл:

• Этот лекарственный препарат содержит 15 мг /мл бензилового спирта

• - пациенты пожилого возраста
• в частности
• вследствие возрастного снижения функции почек
  
  - больные с почечной недостаточностью
  
  - масса тела ниже 40 кг
  
  - лечение длительностью
• превышающей рекомендуемую среднюю продолжительность в 10 дней
  
  - несоблюдение терапевтических рекомендаций (в частности
• касающихся длительности лечения и коррекции дозы в соответствии с массой тела в случае лечения)
  
  - одновременное применение лекарственных препаратов
• повышающих риск кровотечения (см.«Лекарственные взаимодействия»)

• - обострение тромбоза после лечения
  
  - флебит
  
  - эмболия легочной артерии
  
  - острая ишемия нижних конечностей
  
  - или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт
  
  всегда следует предположить развитие ГИТ и в срочном порядке определить число тромбоцитов (см.«Особые указания»)

• - возраст старше 75 лет
  
  - онкологическое заболевание
  
  - наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии
  
  - ожирение
  
  - гормональная терапия
  
  - сердечная недостаточность
  
  - хроническая дыхательная недостаточность
  
  Имеется лишь ограниченный опыт применения препарата для профилактики у пациентов в возрасте старше 80 лет с массой тела менее 40 кг

• Для мужчин, КК = (140-возраст) x вес/(0,814 x креатинин плазмы крови), где возраст выражен в годах, вес - в кг, и креатинин плазмы крови - в мкмоль/л.Для женщин эту формулу следует скорректировать, умножая полученный результат на 0,85.Если креатинин плазмы крови выражен в мг/мл, показатель следует умножить на 8,8.У пациентов с диагнозом тяжелой почечной недостаточности (КК около 30 мл/мин) применение НМГ в качестве лечебной терапии противопоказано (см.«Противопоказания»).Лабораторные анализы
  
  Мониторинг числа тромбоцитов у пациентов, находящихся на лечении НМГ, и риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (т.е.ГИТ II типа):
  
  НМГ могут вызывать ГИТ II типа, тяжелую иммуно-опосредованную тромбоцитопению, которое может приводить к развитию артериальной или венозной тромбоэмболии, которая может быть жизнеугрожающей или влиять на функциональный прогноз (см.также «Побочные действия»).Для оптимального обнаружения ГИТ, следует проводить наблюдение за пациентами следующим образом:
  
  - хирургическое вмешательство или недавно перенесенная травма (в течение 3 месяцев):
  
  Независимо от типа назначенной терапии - лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы для всех пациентов, так как частота развития ГИТ >
• 0,1%, или даже >
• 1% при операциях и травмах.В рамках данного анализа оценивается число тромбоцитов:
  
  - до лечения НМГ или как минимум в течение 24 часов после начало терапии
  
  - затем 2 раза в неделю в течение 1 месяца (период максимального риска)
  
  - затем, если терапия продолжается, 1 раз в неделю до прекращения терапии
  
  - случаи, помимо хирургического вмешательства или недавно перенесенной травмы (в течение 3 месяцев):
  
  Независимо от типа назначенной терапии - лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы по тем же причинам, что и в хирургии и травматологии (см.описание выше) у пациентов:
  
  - ранее получавших нефракционированный гепарин (НФГ) или НМГ в последние 6 месяцев, с учетом того, что частота ГИТ >
• 0,1%, или даже >
• 1%
  
  - с наличием значительных сопутствующих заболеваний, с учетом потенциальной степени тяжести ГИТ у этих пациентов.В других случаях с учетом меньшей частоты ГИТ (<
• 0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:
  
  - числа тромбоцитов в начале терапии, или в течение 24 часов после начала терапии
  
  - числа тромбоцитов при наличии клинических симптомов с подозрением на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и/или венозной тромбоэмболии, какое-либо болезненное поражение кожи в месте инъекции, какие-либо аллергические или анафилактические симптомы на фоне терапии).Пациенты должны быть проинформированы о возможности появления таких симптомов и о необходимости сообщать, об этих симптомах врачу.Можно подозревать наличие ГИТ, если число тромбоцитов ниже 150 000/мм3 или 150 гига/л) и/или наблюдается относительное снижение число тромбоцитов на 30-50% по результатам 2 последовательных измерений числа тромбоцитов.ГИТ в основном развивается на 5-21 день после терапии гепарином и (с максимальной частотой примерно через 10 дней).Это осложнение может развиваться существенно раньше у пациентов с наличием ГИТ в анамнезе
• в отдельных случаях такие явления наблюдались по истечении 21 дня.Для пациентов с таким анамнезом следует проводить систематическое наблюдение, и тщательный опрос до начала терапии.Во всех случаях наличие ГИТ - это ситуация, при которой требуется неотложная терапия и мнение специалиста.Значительное снижение числа тромбоцитов (30-50% в сравнении с исходным уровнем) является предупреждающим сигналом даже до того, как показатели, достигнут критического уровня.При уменьшении числа тромбоцитов, во всех случаях должны быть выполнены следующие процедуры:
  
  1) незамедлительное определение числа тромбоцитов с целью подтверждения диагноза
  
  2) прекращение лечения гепарином, если уменьшение числа тромбоцитов подтверждено или усиливается, судя по результатам анализа, при отсутствии других очевидных причин.Следует поместить образцы крови в пробирки с цитратом для выполнения тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов и иммунологических тестов.Однако в таких случаях немедленные меры следует принимать не на основании тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов или иммунологических тестов в связи с тем, что эти тесты могут выполнять лишь немногие специализированные лаборатории, а результаты доступны самое раннее через несколько часов.Однако эти тесты все же необходимо проводить для диагностики осложнений, так как при продолжении терапии гепарином очень высок риск развития тромбоза.3) профилактика или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ.Если продолжение терапии антикоагулянтами представляется важным, гепарин следует заменить антитромботическим препаратом другой группы, например, данапроидом натрия или лепирудином, назначаемых в лечебных или профилактически дозах и в индивидуальном порядке.Замена пероральными антикоагулянтами возможна только после нормализации числа тромбоцитов из-за риска рецидива тромбоза под воздействием пероральных антикоагулянтов.Замена гепарина пероральными антикоагулянтами
  
  Следует усилить клиническое наблюдение и проведение лабораторных тестов [протромбиновое время, выражаемое как международное нормализованное отношение (МНО)] для наблюдения за действием пероральных антикоагулянтов.В связи с наличием интервала, предшествующего развитию максимального эффекта перорального антикоагулянта, терапия гепарином должна проводиться постоянной дозой и в течение времени, которое будет необходимо для поддержания МНО в желаемом для данного показания терапевтическом диапазоне по результатам 2 последовательных тестов.Мониторинг анти-фактор Xa -активности
  
  В связи с тем, что большинство клинических исследований, в которых была продемонстрирована эффективность НМГ, были проведены с применением дозы, рассчитанной на основании массы тела без специфического лабораторного мониторинга, пригодность лабораторных тестов для оценки эффективности лечения НМГ не была установлена.Однако, лабораторные тесты, например, для мониторинга анти-Xa активности, могут оказаться полезными для управления риска кровотечений при некоторых клинических состояниях, часто сопровождающихся риском передозировки.В связи с назначаемыми дозами, такие случаи касаются, главным образом, лечебных показаний НМГ для применения больными:
  
  - почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени (клиренс креатинина приблизительно от 30 мл/мин до 60 мл/мин, рассчитанный с применением формулы Кокрофта).В связи с тем, что НМГ преимущественно выводится через почки, в отличие от стандартного нефракционированного гепарина, любая почечная недостаточность может привести к относительной передозировке.Тяжелая почечная недостаточность служит противопоказанием для применения НМГ в лечебных дозах (см.«Противопоказания»)
  
  - с чрезвычайно большой или низкой массой тела (истощение или даже кахексия, ожирение)
  
  - с кровотечением неизвестной этиологии
  
  Проведение лабораторного мониторинга не рекомендуется в случае применения профилактических доз, если лечение НМГ проводится согласно терапевтическим рекомендациям (особенно, длительность лечения), а также во время гемодиализа.Для выявления возможной кумуляции гепарина в ходе повторного введения рекомендуется, в случае необходимости, кровь для анализа на пике активности (на основании имеющихся данных), то есть, приблизительно через 4 часа после 3-й инъекции, когда препарат вводится подкожно два раза в сутки.Повторные анализы активности анти-Xa для определения уровня гепарина в крови, проводимые, например, каждые 2-3 дня, должны назначаться в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предшествующего анализа, при этом следует рассмотреть возможность коррекции дозы НМГ.Наблюдаемая анти-Xa активность варьирует для каждого НМГ и каждого режима дозирования.К сведению: на основании имеющихся данных средний показатель (± стандартное отклонение), наблюдавшийся через 4 часа после 7-ой инъекции эноксапарина, вводимого в дозе по 100 анти-Xa МЕ/кг/инъекции два раза в сутки, составлял 1,20 ± 0,17 анти-Xa МЕ/мл.Такой же средний показатель наблюдали в клинических исследованиях по измерению анти-Xa активности выполненных хромогенным (амидолитическим) методом.Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
  
  Некоторые НМГ вызывают умеренное увеличение АЧТВ.Поскольку клиническое значение не доказано, нет необходимости в применении этого теста с целью мониторинга лечения.Спинномозговая/эпидуральная анестезия у пациентов при профилактическом
  
  лечении НМГ
  
  Как и в случае с другими антикоагулянтами, при одновременном назначении низкомолекулярных гепаринов были зарегистрированы редкие случаи спинальных гематом во время спинальной или эпидуральной анестезии, вызвавших длительный или необратимый паралич.Риск развития спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии, проводимой с помощью катетера, нежели в случае спинальной анестезии.Риск подобных редких нарушений может возрастать в случае длительного применения эпидуральных катетеров в послеоперационном периоде.Если необходимо предоперационное лечение НМГ (больные, длительно прикованные к постели, травма), и если польза от местной/регионарной спинальной анестезии тщательно взвешена, пациентам, которые получили инъекцию НМГ в предоперационном периоде, можно проводить анестезию при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12 часов.Рекомендуется проводить тщательный неврологический мониторинг из-за риска спинальной гематомы.Профилактическое лечение НМГ почти всем больным можно начинать через 6-8 часов после анестезии или удаления катетера, обеспечив неврологический мониторинг.Необходимо соблюдать особую осторожность при введении препарата одновременно с другими лекарственными средствами, влияющими на гемостаз (особенно, нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота).Ситуации, сопряженные с особым риском
  
  Мониторинг лечения следует усилить в следующих случаях:
  
  - печеночная недостаточность
  
  - желудочно-кишечные язвы в анамнезе или другие органические изменения, склонные к кровотечению
  
  - сосудистое заболевание хориретины
  
  - послеоперационный период после хирургической операции на головном или спинном мозге
  
  - люмбальная пункция: следует учитывать риск интраспинального кровотечения и она должна быть, по возможности, отложена на более поздний период
  
  - одновременное применение лекарственных средств, влияющих на гемостаз (см.«Лекарственные взаимодействия»)
  
  Процедуры чрескожной коронарной реваскуляризации (ЧКР) (для Клексана 6 000, 8 000, 10 000 и 30 000 анти-Xa МЕ)
  
  Для уменьшения риска кровотечений после чрескожного коронарного вмешательства при терапии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется строго соблюдать рекомендуемые интервалы между дозами эноксапарина натрия.Важно достижение гемостаза в месте пункции после ЧКР.В случае применения защитного устройства, катетер может быть выведен незамедлительно.В случае применения метода ручной компрессии, катетер должен быть выведен через 6 часов после последней подкожной/внутривенной инъекции эноксапарина натрия.Если терапия продолжается, следующий режим дозирования должен быть назначен не ранее 6-8 часов после удаления катетера.Следует оценить наличие признаков кровотечения или формирования гематомы в месте введения катетера.Беременность
  
  В доклинических исследованиях каких-либо фактов подтверждающих тератогенность эноксапарина не было выявлено.При отсутствии какого-либо тератогенного эффекта в доклинических иследованиях, аналогичный эффект при применении препарата в клинических исследованиях не ожидается.На сегодняшний день, в тщательно спланированных исследованиях на двух видах животных было показано, что вещества которые вызывают пороки развития у человека, также проявляют тератогенный эффект у животных.Профилактическая терапия в течение первого триместра и лечебная терапия
  
  Имеющиеся на сегодняшний день клинические данные недостаточны для оценки возможного тератогенного или фетотоксического эффектов эноксапарина, назначаемого с профилактической целью во время первого триместра беременности или лечебных дозах на протяжении всей беременности.Следовательно, в качестве меры предосторожности эноксапарин не рекомендуется назначать в профилактических целях в течение первого триместра или в лечебных дозах на протяжении всей беременности.Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином следует прекратить, если это возможно, по крайней мере, за 12 часов до анестезии.Эпидуральная или спинальная анестезия не должна никогда проводиться при лечении НМГ.Профилактическое лечение во время 2-го и 3-го триместров
  
  На сегодня данные клинического применения эноксапарина в небольшом числе случаев беременностей во 2-м и 3-ем триместрах не свидетельствуют о том, что назначаемое в профилактичеких дозах лекарственное средство обладает каким-либо особым тератогенным или фетотоксическим эффектом.Однако, необходимы дополнительные исследования для оценки эффектов при этих состояниях.Следовательно, профилактика эноксапарином во время 2-го и 3-го триместров может проводиться в случае необходимости.Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином следует прекратить, если это возможно, по крайней мере, за 12 часов до анестезии.Лактация
  
  Так как гастроинтестинальная абсорбция у новорожденных маловероятна, женщинам, кормящим грудью, лечение эноксапарином не противопоказано.Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
  
  Не установлены

Показания

Раствор для инъекций в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл:

• - профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний при хирургических вмешательствах умеренного или высокого риска
  
  - профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа (обычно
• процедура длительностью 4 часа или менее)
  
  Раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0
• 4 мл:
  
  - профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов
• находящихся на постельном режиме из-за острого терапевтического заболевания
• включая:
  
  - сердечную недостаточность (III или IV класс NYHA)
  
  - острую дыхательную недостаточность
  
  - эпизоды острого инфекционного заболевания или острого ревматического заболевания в сочетании как минимум с одним из факторов риска венозной тромбоэмболии

• - лечение установленного тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее
• протекающего без тяжелых клинических си

Противопоказания

Независимо от дозы (терапевтической или профилактической), этот лекарственный препарат не следует применять в следующих ситуациях:

• - гиперчувствительность к эноксапарину
• гепарину или его производным
• включая другие НМГ
  
  - наличие в анамнезе тяжелой
• гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа
• вызванной нефракционированным или низкомолекулярным гепарином (см

• данный препарат противопоказан детям до 3-х лет в связи с содержанием бензилового спирта

• - внутримозговое кровотечение
  
  - тяжелая почечная недостаточность
• в связи с отсутствием соответствующих данных (определенной на основании клиренса креатинина около 30 мл/мин при оценке по формуле Кокрофта)
• за исключением отдельных случаев у пациентов на диализе.Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью следует принимать нефракционированный гепарин.Для точного расчета по формуле Кокрофта необходимо использовать данные последнего измерения массы тела (см.«Особые указания»)
  
  - спинальную или эпидуральную анестезию никогда не следует проводить у пациентов
• находящихся на лечении НМГ

• - острый обширный ишемический инсульт
• с нарушением или без нарушения сознания.Если инсульт вызван эмболией
• нельзя применять эноксапарин в первые 72 часов после данного события.Эффективность лечебных доз НМГ все еще не установлена
• независимо от причины
• распространенности или тяжести клинических проявлений инфаркта головного мозга

• - ацетилсалициловая кислота в обезболивающей
• жаропонижающей и противовоспалительной дозах
  
  - НПВС (системное применение)
  
  - декстран 40 (парентеральное применение)
  
  В профилактических дозах этот лекарственный препарат в целом не рекомендуется в следующих ситуациях:
  
  - тяжелый почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин при оценке по формуле Кокрофта (см.«Особые указания»)
  
  - в первые 24 часа после внутримозгового кровотечения
  
  - для пациентов пожилого возраста в возрасте старше 65 лет при одновременном приеме со следующими препаратами (см.«Лекарственные взаимодействия»):
  
  - ацетилсалициловая кислота в обезболивающей
• жаропонижающей и противовоспалительной дозах
  
  - НПВС (системное применение)
  
  - декстран 40 (парентеральное применение)

Лекарственное взаимодействие

Некоторые лекарственные препараты могут вызвать явления гиперкалиемии, например, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), антагонисты рецептора ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты, гепарин (низкомолекулярный или нефракционированный), циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Развитие гиперкалиемии может зависеть от возможных, связанных с ней факторов риска. Риск гиперкалиемии возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно.

Для пациентов в возрасте менее 65 лет при лечебных дозах НМГ и для пациентов пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) независимо от дозы НМГ

Нерекомендуемые комбинации

- ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах (по экстраполяции и другие салицилаты):

• возрастает риск кровотечения (подавление салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта)

• возрастает риск кровотечения (НПВС подавляет функцию тромбоцитов и вызывает поражение слизистой оболочки ЖКТ).Если одновременное применение неизбежно
• требуется тщательный клинический мониторинг

• возрастает риск кровотечения (подавление функции тромбоцитов Декстраном 40)

• усиление антикоагуляционного эффекта.При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клинический мониторинг

• абциксимаб
• ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях
• берапрост
• клопидогрел
• эптифибатид
• илопрост
• тиклопидин
• тирофибан: повышенный риск кровотечения.Пациенты в возрасте менее 65 лет на профилактических дозах НМГ
  
  Комбинации
• которые следует принять во внимание
  
  Комбинированное применение лекарственных средств
• воздействующих в различной степени на гемостаз
• повышает риск кровотечения.Следовательно
• независимо от возраста пациента
• следует проводить непрерывный клинический мониторинг и
• при необходимости
• лабораторных тестов
• когда назначаются профилактические дозы НМГ одновременно с пероральными антикоагулянтами
• ингибиторами агрегации тромбоцитов (абциксимаб
• НПВП
• ацетилсалициловая кислота в любой дозе
• клопидогрел
• эптифибатид
• илопрост
• тиклопидин
• тирофобан) и тромболитическими средствами