ТРИПЛИКСАМ 0,01/0,0025/0,01 N30 ТАБЛ П/О

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг/2.5 мг/10 мг



Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг/2.5 мг/10 мг

Состав

10 мг/2.5 мг/10 мг таблеткалар:

• периндоприл аргинині 10.0 мг (6.79 мг периндоприлге баламалы,
  
  индапамид, 2.5 мг,
  
  амлодипин бесилаты, 13.87 мг (10.0 мг амлодипинге баламалы)
  
  қосымша заттар: кальций карбонаты (90% кальций карбонаты мен 10% желатинделген жүгері крахмалының қоспасы), микрокристалды целлюлоза, натрий кроскармеллозасы, магний стеараты, сусыз коллоидты кремнийдің қостотығы, желатинделген крахмал
  
  қабық: глицерин, гипромеллоза, макрогол 6000, магний стеараты, титанның қостотығы (Е 171)
  
  Сопақша пішінді, ақ түсті үлбірлі қабықпен қапталған, таблетканың бір жағында ойып түсірілген символы және басқа жағында символы бар таблеткалар (10 мг/2.5 мг/10 мг доза үшін)
• Одна таблетка содержит
  
  активное вещество – таблетки 10 мг/2.5 мг/10 мг: периндоприла аргинин 10,0 мг (эквивалентно 6,79 мг периндоприла, индапамид 2,5 мг, амлодипина бесилата 13,87 мг (эквивалентно 10.0 мг амлодипина)
  
  вспомогательные вещества: кальция карбонат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, крахмал прежелатинизированный

Фармакодинамика

Трипликсам® является комбинацией трех антигипертензивных компонентов с дополнительными механизмами для контроля артериального давления у пациентов с гипертензией. Соль периндоприла аргинина является ингибитором ангиотензин-превращающего фермента, индапамапид является диуретиком, содержащим хлорсульфамоил, а амлодипин - ингибитором оттока кальциевых ионов дигидропиридиновой группы.

Механизм действия

Периндоприл:

• Периндоприл является ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ингибитор АПФ), который превращает ангиотензин I в ангиотензин II, сосудосужающее вещество
• кроме того, этот фермент стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников и стимулирует разложение брадикинина, сосудорасширяющего вещества, на неактивные гептапептиды

В результате происходит:

• - снижение секреции альдостерона
• - увеличение активности ренина в плазме
• так как альдостерон не посылает негативную информацию
• - снижение общей сосудистой резистентности
• в особенности в сосудах мышц и почек
• без сопутствующей задержки соли и воды или рефлекторной тахикардии при хроническом лечении

Антигипертензивное действие периндоприла также отмечалось у пациентов с низкой или нормальной концентрацией ренина.
Периндоприл действует посредством своего активного метаболита, периндоприлата.Другие метаболиты не являются активными.
Периндоприл снижает работу сердца благодаря:

• - сосудорасширяющему действию на вены
• возможно
• вследствие изменений в метаболизме простагландинов: снижению преднагрузки
• - снижению общей периферической резистентности: снижение постнагрузки

Исследования, проведенные на пациентах с сердечной недостаточностью, показали:

• - снижение в наполняющем давлении левого и правого желудочков
• - снижение общей резистентности периферических сосудов
• - увеличение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса
• - увеличение регионального кровообращения в мышце.Тест на физическую нагрузку также показал улучшение.Индапамид:
  
  Индапамид является производным сульфонамида с кольцом индола и фармакологически связан с группой тиазидных диуретиков.Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в сегменте кортикальной дилюции.Увеличивает выделение с мочой натрия и хлоридов и
• в меньшей степени
• выделение калия и магния
• таким образом увеличивая объем мочи и оказывая антигипертензивное действие.Амлодипин:
  
  Амлодипин является ингибитором инфлюкса ионов кальция дигидропиридиновой группы (медленный блокатор каналов или антагонист ионов кальция) и ингибирует трансмембранный инфлюкс ионов кальция в гладкие мышцы сердца и сосудов.Фармакодинамическое действие
  
  Периндоприл/индапамид:
  
  У пациентов с гипертензией
• несмотря на их возраст
• комбинация периндоприл/индапамид оказывает дозозависимый антигипертензивный эффект на диастолическое и систолическое артериальное давление в положении лежа на спине или стоя.В ходе клинических исследований сочетанное применение периндоприла и индапамида приводило к синергичному антигипертензивному действию по сравнению с теми же препаратами
• принятыми по отдельности.Периндоприл:
  
  Периндоприл активно действует при всех степенях гипертензии: легкой
• умеренной или тяжелой.Снижение систолического и диастолического артериального давления отмечается в положениях лежа и стоя.Антигипертензивное действие после однократной дозы является максимальным между 4 и 6 часами и сохраняется в течение 24 часов.Имеется высокая степень резидуальной блокады ангиотензин-превращающего фермента через 24 часа примерно на 80%.У пациентов
• кто реагирует на лечение
• нормализация артериального давления достигается через месяц и держится без феномена тахифилаксии.Отмена лечения не оказывает рикошетного действия на гипертензию

Периндоприл характеризуется сосудорасширяющим действием и восстанавливает эластичность корпуса основных артерий, исправляет гистоморфометрические изменения в резистентности артерий и приводит к снижению гипертрофии левого желудочка.При необходимости добавление тиазидных диуретиков приводит к аддитивной синергии.Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента с тиазидным диуретиком снижает риск гипокалиемии, связанный с применением лишь одного диуретика.Индапамид

Индапамид в виде монотерапии оказывает 24-часовое антигипертензивное действие.Это действие оказывается в дозах, при которых эффект диуретика минимален.Его антигипертензивное действие пропорционально улучшению податливости сосудистой стенки и снижению общей и артериолярной периферической сосудистой резистентности.Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.Когда доза тиазидных и тиазидоподобных диуретиков превышается, антигипертензивный эффект достигает плато, тогда как побочные эффекты продолжают увеличиваться.Если лечение неэффективно, дозу следует повысить.Кроме того, было показано, что в течение кратковременного, среднего и долгосрочного применения у пациентов с гипертензией индапамид:

• -не оказывает влияния на метаболизм липидов: триглицериды
• ЛПНП-холестерин и ЛПВП-холестерин
• -не действует на метаболизм карбогидратов даже у гипертензивных пациентов с диабетом

Амлодипин

Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляющим действием на гладкие мышцы сосудов.Механизм, по которому амлодипин снижает стенокардию, точно не определен, но амлодипин снижает общую ишемическую нагрузку благодаря своим двум действиям.Амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общую периферическую резистентность (постнагрузку), с которой сердце работает.Так как частота сердечных сокращений остается стабильной, этот понижающий нагрузку на сердце эффект снижает потребление энергии и потребности миокарда в кислороде.Механизм действия амлодипина также вероятно включает расширение основных коронарных артерий и коронарных артериол как в нормальных, так и в ишемических участках.Это расширение увеличивает поставку кислорода в миокард у пациентов со спазмом коронарных артерий (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).У пациентов с гипертензией дозировка раз в сутки приводит к клинически значимым снижениям артериального давления в положении лежа на спине и стоя в течение 24 часов.Вследствие замедленного начала действия амлодипин не назначается при острой гипертензии.Амлодипин не оказывает нежелательного метаболического действия и не приводит к изменениям липидов в плазме и, таким образом, подходит для использования у пациентов с астмой, диабетом и подагрой.Данные клинических исследований по двойной блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС):

• Два крупных рандомизированных контролируемых исследования (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial
• Международное исследование по сравнению эффективности телмисартана при монотерапии и в комбинации с рамиприлом) и VA NEPHRON-D (Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes
• Исследование диабетической нефропатии) были посвящены изучению комбинированного применения ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II.Исследование ONTARGET проводилось среди пациентов
• имевших в анамнезе сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания или сахарный диабет 2-го типа с признаками поражения органов-мишеней.Исследование VA NEPHRON-D проводилось у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической нефропатией.Данные этих исследований показали отсутствие значимого благоприятного эффекта в отношении почечных и/или сердечно-сосудистых исходов и смертности и в то же время наличие повышенного риска развития гиперкалиемии
• острой почечной недостаточности и/или гипотензии по сравнению с монотерапией.Учитывая сходные фармакодинамические свойства
• полученные результаты также распространяются на другие ингибиторы АКФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.Следовательно
• ингибиторы АКФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией

Исследование ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints, Исследование преимуществ алискирена в снижении риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа) было посвящено изучению пользы от добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АКФ или блокатором рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеванием, или и тем, и другим.Исследование было прекращено досрочно по причине повышенного риска развития нежелательных явлений.Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульт количественно чаще встречались в группе алискирена по сравнению с группой плацебо, нежелательные явления и серьезные нежелательные явления, представляющие особый интерес (гиперкалиемия, гипотензия и дисфункция почек), также чаще регистрировались в группе алискирена, чем в группе плацебо.

Фармакокинетика

Сочетанное применение периндоприла/индапамида и амлодипина не влияет на их фармакокинетические свойства по сравнению с их использованием по отдельности.

Периндоприл:

• Абсорбция и биодоступность
  
  После перорального приема абсорбция периндоприла происходит быстро и пиковая концентрация достигается в течение 1 часа (периндоприл является пролекарством
• а периндоприлат - активным метаболитом)

Период полураспада периндоприла в плазме составляет 1 час.Прием пищи снижает превращение в периндоприлат и биодоступность, таким образом, периндоприла аргинин следует принимать перорально раз в сутки утром, до еды.

Распределение

Объем распределения составляет примерно 0,2 л/кг для несвязанного периндоприлата.Связывание с белками плазмы для периндоприлата составляет 20%, в основном с ангиотензин-превращающим ферментом, но зависит от концентрации.

Биотрансформация

Периндоприл является пролекарством.Двадцать семь процентов принятой дозы периндоприла достигает кровотока в виде активного метаболита периндоприлата.Дополнительно к активному периндоприлату периндоприл вырабатывает пять метаболитов, все из которых неактивны.Пиковая концентрация в плазме периндоприлата достигается в течение 3-4 часов.

Выведение

Периндоприлат выводится с мочой, и окончательный период полувыведения несвязанной фракции составляет примерно 17 часов, что приводит к достижению устойчивого состояния в течение 4 дней.

Линейность/нелинейность

Было показано, что существует линейное взаимоотношение между дозой периндоприла и его экспозицией в плазме.

Особые категории пациентов

Пожилые люди

Выведение периндоприлата снижено у пожилых людей, а также у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью.

Пациенты с нарушением функции почек:

• При почечной недостаточности желательно скорректировать дозу в зависимости от степени нарушения (клиренс креатинина)

В случае диализа:

• клиренс периндоприлата равен 70 мл/мин

У пациентов с циррозом:

• Фармакокинетика периндоприла изменена
• печеночный клиренс исходной молекулы снижен наполовину.Тем не менее
• количество выработанного периндоприлата не снижается и
• таким образом
• коррекция дозы необязательна.Индапамид:
  
  Абсорбция
  
  Индапамид быстро и полностью всасывается из пищеварительного тракта

Пиковая концентрация в плазме у людей достигается примерно через час после перорального приема продукта.Распределение

Связывание с белками плазмы составляет 79%.Метаболизм и выведение

Период полувыведения составляет от 14 до 24 часов (около 18 часов).Повторный прием не приводит к накоплению.Выведение происходит в основном через мочу (70% дозы) и кал (22%) в форме неактивных метаболитов. Особые категории пациентов

Фармакокинетика не изменена у пациентов с почечной недостаточностью.Амлодипин:

• Абсорбция и биодоступность
  
  После приема терапевтических доз перорально амлодипин хорошо всасывается и достигает пикового уровня в крови через 6-12 часов.Абсолютная биодоступность составляет 64-80%.Биодоступность амлодипина не зависит от приема пищи.Распределение
  
  Объем распределения составляет примерно 21 л/кг.In vitro исследования показали
• что примерно 97
• 5% циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы.Метаболизм
  
  Амлодипин интенсивно метаболизируется в печени в неактивные метаболиты с выделением 10% исходного вещества и 60% метаболитов в мочу.Выведение
  
  Конечный период полувыведения из плазмы составляет примерно 35-50 часов и соответствует дозированию раз в сутки.Особые категории пациентов
  
  Применение у пожилых людей: время до достижения пиковых концентраций амлодипина в плазме аналогично у пожилых и молодых субъектов.Клиренс амлодипина имеет тенденцию снижаться
• что приводит к повышению ППК и периода полувыведения у пожилых пациентов.Повышение ППК и периода полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью оказались в рамках ожидаемых показателей для изученных возрастных групп пациентов.Применение у пациентов с нарушением функции печени: имеются лишь ограниченные данные относительно применения амлодипина у пациентов с нарушением функции печени.Пациенты с печеночной недостаточностью имеют сниженный клиренс амлодипина
• что приводит к удлинению периода полураспада и увеличению ППК примерно на 40-60%

Побочные действия

Өте жиі

- ісіну

Жиі

- гипокалиемия

- дәм қабылдаудың бұзылуы

- бас айналу, бас ауыру, парестезия, ұйқышылдық

- көрудің бұзылуы

- құлақтағы шуыл

- вертиго

- жүректің жиі соғуы*

- қанның бетке тебуі

- гипотензия (және онымен байланысты құбылыстар)

- жөтел, ентігу

- іштің ауыруы, іш қату, диарея, диспепсия, жүрек айну, құсу

- нәжіс жиілігінің өзгеруі

- қышыну, бөртпе, макулопапулезді бөртпе

- бұлшықеттің түйілуі, тобықтың ісінуі, астения

- диплопия

Жиі емес

- ринит

- эозинофилия*

- жоғары сезімталдық

- гипогликемия*, препаратты тоқтатқан кездегі қайтымды гиперкалиемия*

- гипонатриемия*

- ұйқысыздық

- көңіл-күйдің өзгеруі (үрейді қоса)

- депрессия

- ұйқының бұзылуы

- гипестезия

- тремор, естен тану*

- тахикардия*, аритмиялар (брадикардияны, вентрикулярлық

тахикардия және жыпылықтағыш аритмияны қоса)

- васкулит

- бронхтың түйілуі

- ауыздың құрғауы

- есекжем, ангионевроздық ісіну

- алопеция, пурпура, тері түсінің өзгеруі, экзантема

- гипергидроз

- фотосезімталдық реакциялары

- пемфигоид

- артралгия*, миалгия*, арқаның ауыруы

- несеп шығарудың бұзылуы, никтурия, поллакиурия

- бүйрек жеткіліксіздігі

- эректильді дисфункция

- гинекомастия, кеуденің ауыруы*, ауыру

- жалпы әлсіздік

- шеткері ісіну

- гипертермия*

- дене массасының жоғарылауы, дене массасының төмендеуі

- қандағы мочевина деңгейінің жоғарылауы, қандағы креатинин деңгейінің

жоғарылауы

- құлау*

Сирек

- антидиуретикалық гормонның жеткіліксіз секреция синдромы (АДГАСС)

- гипохлоремия

- гипомагниемия

- анурия/олигурия

- сананың шатасуы

- псориаздың өршуі

- шаршау

- қандағы билирубин деңгейінің жоғарылауы

- бауыр ферменттері деңгейінің жоғарылауы

Өте сирек

- бұлшықет гипертонусы

- агранулоцитоз

- апластты анемия

- панцитопения, лейкопения, нейтропения

- гемолитикалық анемия

- тромбоцитопения

- гиперкальциемия, гипергликемия

- шеткері нейропатия

- қауіп тобындағы пациенттерде АҚ шамадан тыс төмендеуінен

туындауы мүмкін инсульт

- стенокардия

- қауіп тобындағы пациенттерде АҚ шамадан тыс төмендеуінен туындауы

мүмкін миокард инфарктісі

- эозинофильді пневмония

- қызылиек гиперплазиясы

- панкреатит, гастрит, гепатит, сарғаю, бауыр функциясының бұзылуы

- мультиформалы эритема

- Стивенс-Джонсон синдромы, эксфолиативті дерматит

- Квинке ісінуі

- жедел бүйрек жеткіліксіздігі

- гемоглобин мен гематокрит деңгейінің төмендеуі

- уытты эпидермальді некролиз

Белгісіз (қолда бар деректер негізінде бағалау мүмкін емес)

- Рейно синдромы

- гипокалиемиямен қатар жүретін калий деңгейінің төмендеуі, әсіресе

қауіп жоғары жекелеген топтары ауыр

- экстрапирамидалық бұзылулар (экстрапирамидалық синдром)

- бауыр жеткіліксіздігі жағдайында бауыр энцефалопатиясының даму

мүмкіндігі

- миопия, көрудің бұлыңғырлануы, жедел жабық бұрышты глаукома, хориоидальді жалқық

- бұлшықет әлсіздігі, рабдомиолиз

- «пируэт» түріндегі қарыншалық тахикардия (өліммен аяқталуы мүмкін)

- қолданыстағы жүйелі қызыл жегі асқынуы мүмкін

- электрокардиограммадағы QT аралығының ұзаруы

- қандағы глюкоза деңгейінің жоғарылауы

- қандағы несеп қышқылы деңгейінің жоғарылауы



При приеме периндоприла, индапамида и амлодипина по отдельности наиболее часто отмечались следующие нежелательные реакции:

• головокружение
• головная боль
• парестезии
• вертиго
• сонливость
• нарушения зрения
• звон в ушах
• ощущения сердцебиения
• внезапное покраснение
• гипотензия (и эффекты
• связанные с гипотензией)
• кашель
• одышка
• желудочно-кишечные расстройства (боль в животе
• запор
• диарея
• дисгевзия
• тошнота
• диспепсия
• рвота)
• зуд
• сыпь
• макулопапулярная сыпь
• мышечные спазмы
• отек лодыжек
• астения
• эдема и утомляемость

Очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000, <1/1000), очень редко (>1/10000), частота не установлена (на основании имеющихся данных провести оценку частоты развития не представляется возможным).

Часто

- головокружение, головная боль, парестезия

- вертиго

- дисгевзия

- нарушения зрения

- внезапное покраснение

- гипотензия (и эффекты гипотензии)

- кашель, одышка

- боль в животе, запор, диарея, диспепсия, тошнота, рвота

- зуд, сыпь, макулопапулярная сыпь

- мышечные спазмы, отек щиколоток, астения, отек

Нечасто

- эозинофилия

- гипогликемия, гиперкалиемияя, обратимая при отмене препарата

- гипонатриемия

- бессонница

- перемены настроения (включая тревожность), нарушение настроения

- депрессия

- нарушения сна, сонливость

- гипестезия

- тремор, обморок

- диплопия

- звон в ушах, ощущения сердцебиения, тахикардия

- васкулит

- бронхоспазм

- сухость во рту

- изменения ритма дефекации

- крапивница, ангионевортический отек, гиперчувствительность у больных предрасположенных к аллергическим и астматическим реакциям

- алопеция, пурпура, обесцвечивание кожи, экзантема

- гипергидроз

- реакции светочувствительности

- пемфигоид

- артралгия, миалгия, боль в спине, боль

- нарушения мочеиспускания, ноктурия, повышенная частота мочеиспускания

- почечная недостаточность

- эректильная дисфункция

- гинекомастия, боль в груди

- недомогание

- периферический отек

- гипертермия

- повышение веса, снижение веса

-повышение уровня мочевины, креатинина и билирубина в крови

Редко

- утомляемость

- отек

- повышение уровня ферментов печени

Очень редко

- агранулоцитоз

- апластическая анемия

- панцитопения, лейкопения, нейтропения

- тромбоцитопения

- снижение уровня гемоглобина и гематокрита

- гемолитическая анемия

- аллергические реакции

- гипергликемия

- гиперкальциемия

- спутанность сознания

- гипертонус

- периферическая нейропатия

- стенокардия

- аритмии (включая брадикардию, вентрикулярную тахикардию и мерцательную аритмию)

- инфаркт миокарда, возможно, вторично, вследствие излишней гипотензии у пациентов с высоким риском

- инсульт, возможно, вторично, вследствие излишней гипотензии у пациентов с высоким риском

- ринит

- эозинофильная пневмония

- гипертрофический гингивит

- панкреатит, гастрит, гепатит, желтуха, нарушение функции печени

- мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит

- Синдром Стивенса-Джонсона, Токсический эпидермальный некролиз

- отек Квинке

- острая почечная недостаточность

Частота не установлена

- истощение резервов калия с гипокалиемией, особенно серьезно для некоторых популяций с высоким риском

- полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (потенциально фатальная)

- возможность развития печеночной энцефалопатии в случае печеночной недостаточности

- возможное ухудшение ранее имеющейся острой системной красной волчанки

- на электрокардиограмме удлинение QT

- повышение уровня глюкозы в крови

- повышение уровня мочевой кислоты в крови

- ослабление

- экстрапирамидное расстройство

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

Бүйрек жеткіліксіздігі

- Бүйрек функциясының ауыр бұзылуы кезінде (креатинин клиренсі < 30 мл/мин) емдеу қарсы көрсетілімді.

- Ауырлығы орташа дәрежедегі бүйрек функциясы бұзылған пациенттерге (креатинин клиренсі < 60 мл/мин) периндоприл/индапамид біріктірілімінің 10 мг/2,5 мг дозасында Трипликсам® препаратымен емдеуге болмайды (яғни Трипликсам® 10 мг/2,5 мг/5 мг және 10 мг/2,5 мг/10 мг).

- Бұрын бүйрек функциясының айқын бұзылуынсыз гипертензиясы бар кейбір пациенттерде емдеу аясында функционалды бүйрек жеткіліксіздігінің зертханалық белгілері пайда болуы мүмкін. Бұл жағдайда препаратпен емдеуді тоқтату керек. Болашақта емдеуді аз дозада немесе препарат компоненттерінің бірімен жалғастыруға болады.

Бұл пациенттерге емдеу басталғаннан кейін екі аптадан кейін, содан кейін емдік тұрақтылық кезеңінде екі айда бір рет калий мен креатинин деңгейін жиі бақылау қажет. Бүйрек жеткіліксіздігі негізінен жүректің ауыр жеткіліксіздігі немесе бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде, соның ішінде бүйрек артериясының стенозында байқалды.

Әдетте препарат бүйрек артерияларының екі жақты стенозы немесе бір жұмыс істейтін бүйрек болған жағдайда ұсынылмайды.

- Артериялық гипотензия және/немесе бүйрек жеткіліксіздігі қаупі (жүрек жеткіліксіздігі, су-электролиттік бұзылулар және т. б. жағдайында):

• периндоприлді пайдалану кезінде ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесін едәуір стимуляция байқалды
• әсіресе бастапқы артериялық қысымы төмен пациенттерде
• бүйрек артериясының стенозы
• іркілісті жүрек жеткіліксіздігі немесе ісінумен және асцитпен циррозы жағдайында айтарлықтай су-электролиттік бұзылулар кезінде (натрийді шектейтін қатаң диета немесе диуретиктерді ұзақ қабылдау)

Осы жүйені ангиотензин-өзгертетін фермент тежегішімен тежеу, әсіресе емдеудің алғашқы тағайындалуында және алғашқы екі аптасында артериялық қысымның кенеттен төмендеуіне және/немесе плазмадағы креатинин деңгейінің жоғарылауына әкелуі мүмкін, бұл бүйректің функционалды жеткіліксіздігін көрсетеді.Бастау жедел болуы мүмкін, сирек болса да, белгілердің пайда болу уақыты әр түрлі болады.

Мұндай жағдайларда емдеуді біртіндеп ұлғайта отырып, төмен дозалардан бастау керек.Жүректің ишемиялық ауруы немесе ми қанайналымы бұзылған пациенттерде шамадан тыс гипотензия миокард инфарктісіне немесе инсультқа әкелуі мүмкін.

- Тиазид және тиазид тәрізді диуретиктер бүйрек функциясы қалыпты немесе аздап бұзылған кезде ғана тиімді (ересек адамда креатинин деңгейі шамамен 25 мг/л-ден төмен, яғни 220 мкмоль/л).

Егде пациенттерде плазмадағы креатинин деңгейінің көрсеткіштерін жасына, салмағына және жынысына қарай түзету арқылы есептеу керек.

Диуретиктермен емдеудің басында су мен натрийдің жоғалуы салдарынан дамыған гиповолемия шумақтық сүзілудің төмендеуіне әкеледі.Бұл қандағы мочевина мен креатинин деңгейінің жоғарылауына әкелуі мүмкін.Бұл өтпелі функционалдық бүйрек функциясының жеткіліксіздігі қалыпты бүйрек функциясы бар пациенттерде жағымсыз салдарларға ие емес, бірақ бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттің жағдайы нашарлауы мүмкін.

- Бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде амлодипинді әдеттегі дозаларда қолдануға болады.Плазмадағы амлодипин концентрациясының өзгеруі бүйрек функциясының бұзылу дәрежесімен байланысты емес.

- Трипликсам® біріктірілген препаратының бүйрек функциясы бұзылған кезде әсері зерттелмеген.Бүйрек функциясы бұзылған жағдайда Трипликсам® препаратының дозалары жеке қабылдаған кезде оның жеке компоненттерінің дозаларына сәйкес келуі тиіс.

Гипотензия және су-электролит теңгерімінің бұзылуы

- Натрий мөлшерінің бұрын болған төмендеуі жағдайында кенеттен артериялық гипотензия қаупі бар (әсіресе бүйрек артериясының стенозы бар пациенттерде).Осылайша, диарея немесе құсу аясында пайда болуы мүмкін дегидратацияның клиникалық белгілері мен электролиттердің төмендеуін жүйелі түрде тексеру керек.Мұндай пациенттерде плазмадағы электролиттердің деңгейін тұрақты бақылау керек.

Елеулі гипотензия кезінде изотониялық физиологиялық ерітіндінің вена ішіне инфузиясы қажет болуы мүмкін.

Өтпелі гипотензия емді жалғастыру үшін қарсы көрсетілім болып табылмайды.Айналымдағы қанның қанағаттанарлық көлемін және артериялық қысымды қалпына келтіргеннен кейін емдеуді төмен дозада немесе тек бір компонентпен жалғастыруға болады.

- Натрий деңгейінің төмендеуі бастапқыда асимптоматикалық болуы мүмкін, осыған байланысты үнемі бақылау маңызды.Егде жастағы адамдар мен циррозбен ауыратын пациенттерге жиі бақылану көрсетілген.

Барлық диуретиктер гипонатриемияға әкелуі мүмкін, кейде өте ауыр салдары бар.

Гиповолемиямен гипонатриемия сусыздануға және ортостатикалық гипотензияның дамуына әкелуі мүмкін.Хлор иондарының қатар жүретін шығындары салдарлы компенсаторлық метаболизмдік алкалозды тудыруы мүмкін:

• пайда болу жиілігі және бұл әсердің ауырлығы шамалы

Калий деңгейі

- Индапамидтің периндоприлмен және амлодипинмен үйлесуі гипокалиемияның дамуына, әсіресе қант диабеті пациенттерде кедергі келтірмейді.Кез келген гипертензияға қарсы препаратты диуретикпен бірге пайдаланған жағдайдағыдай, плазмадағы калий деңгейін үнемі бақылап отыру керек.
- Периндоприлді қоса алғанда, АӨФ тежегіштерін қабылдаған кейбір пациенттерде сарысудағы калий деңгейінің жоғарылауы байқалған.АӨФ теіжегіштері гиперкалиемияны тудыруы мүмкін, өйткені олар альдостерон секрециясын тежейді.Бұл әсер әдетте бүйрек функциясы қалыпты пациенттерде елеусіз болады.Гиперкалиемияның қауіп факторларына бүйрек жеткіліксіздігі, бүйрек функциясының нашарлауы, жасы (> 70 жас), қант диабеті, қатарлас құбылыстар, атап айтқанда сусыздану, жүрек қызметінің жедел декомпенсациясы, метаболизмдік ацидоз және калий сақтайтын диуретиктерді (мысалы, спиронолактон, эплеренон, триамтерен немесе амилорид), калий препараттарын немесе құрамында калий бар ас тұзын алмастырғыштарды біріктіріп қолдану; немесе бұл пациенттердің сарысудағы калий деңгейін жоғарылататын басқа препараттарды қабылдауы (мысалы, гепарин, ко-тримоксазол, триметоприм/сульфаметоксазол деп те аталады)), әсіресе альдостерон антагонистері немесе ангиотензин рецепторларының блокаторлары жатады.Калий препараттарын, калий сақтайтын диуретиктерді немесе құрамында калий бар ас тұзын алмастырғыштарды, әсіресе бүйрек функциясы бұзылған пациенттерде пайдалану сарысудағы калий деңгейінің едәуір артуына әкелуі мүмкін.Гиперкалиемия ауыр және кейде өлімге әкелетін аритмияны тудыруы мүмкін.Калий сақтайтын диуретиктер мен ангиотензин рецепторларының блокаторларын АӨФ тежегіштерін қабылдайтын пациенттерде сақтықпен қолдану керек; бұл ретте қан сарысуындағы калий деңгейін және бүйрек функциясын мониторингтеу қажет.Препаратты жоғарыда аталған дәрілермен бір мезгілде қолдану қажет болған жағдайда оларды сарысудағы калий деңгейін жиі бақылау кезінде сақтықпен қабылдаған жөн.
- Гипокалиемиямен калийдің төмендеуі тиазидті және тиазид тәрізді диуретиктерді қолдану кезінде негізгі қауіп болып табылады.Гипокалиемия бұлшықеттің бұзылуына әкелуі мүмкін.Негізінен ауыр гипокалиемия фонында рабдомиолиз жағдайлары туралы хабарланды.Егде жастағы және/немесе жүдеген адамдар (политерапияға қарамастан), ісінумен және асцитпен бірге жүретін циррозбен ауыратын пациенттер, жүректің ишемиялық ауруы және жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттер сияқты жоғары қауіпті топтағы пациенттерде калий деңгейін (<3,4 ммоль/л) төмендетуден аулақ болу керек.

Мұндай жағдайларда гипокалиемия жүрек гликозидтерінің уыттылығын және аритмия қаупін арттырады.
Ұзартылған QT интервалы бар пациенттер туа біткен немесе ятрогенді себеп болғанына қарамастан, қауіп тобына жатады.Гипокалиемия, брадикардия сияқты, жүрек ырғағының ауыр бұзылыстарының дамуына ықпал етеді, атап айтқанда, өлімге әкелуі мүмкін «пируэт» типті полиморфты қарыншалық тахикардия.
Барлық жағдайларда калий деңгейін жиі талдау қажет.Плазмадағы калий деңгейін алғашқы талдауды емдеу басталғаннан кейінгі бірінші апта ішінде жүргізу керек.
Калийдің төмен деңгейі анықталған жағдайда, бұл жағдайды түзету қажет.Қан сарысуындағы магний деңгейінің төмендеуіне байланысты пайда болған гипокалиемия, қан сарысуындағы магний деңгейін реттемегенше емделмеуі мүмкін.

Кальций деңгейі

Тиазид және тиазид тәрізді диуретиктер несеппен кальцийдің шығарылуын азайтып, плазмадағы кальций деңгейінің жеңіл және уақытша өсуіне әкелуі мүмкін.Кальцийдің едәуір жоғарылауы диагноз қойылмаған гиперпаратиреозға байланысты болуы мүмкін.Мұндай жағдайларда қалқансерік безінің функциясын зерттегенге дейін емдеуді тоқтату керек.
Қан плазмасындағы магний мөлшері

Тиазидтер және олармен байланысты диуретиктер, соның ішінде индапамид, магнийдің несеппен бөлініп шығуын арттыратыны байқалған, бұл гипомагниемияға әкелуі мүмкін.

Реноваскулярлық гипертензия

Реноваскулярлық гипертензияны емдеу реваскуляризациядан тұрады.Алайда, ангиотензин түрлендіретін фермент ингибиторлары реконструктивті операцияны күтетін реноваскулярлық гипертензиясы бар науқастарда немесе мұндай операция мүмкін болмаған жағдайда тиімді болуы мүмкін.
Егер Трипликсам® бүйрек артериясының стенозы расталған немесе күдікті пациенттерге тағайындалса, емдеуді төмен дозаларды пайдалана отырып және бүйрек функциясы мен калий деңгейін бақылай отырып, стационарлы түрде бастау керек, өйткені кейбір пациенттерде емдеуді тоқтатқан кезде тоқтатылған функционалдық бүйрек жеткіліксіздігі байқалған.
Жөтел

Ангиотензин-өзгертетін фермент тежегіштерін қолданған кезде құрғақ жөтел байқалды.Ол тұрақты сипатқа ие болды және емдеуді тоқтатқан кезде жоғалып кетті.Осы симптом дамыған жағдайда ятрогенді шығу мүмкіндігін ескеру қажет.Егер ангиотензин-өзгертетін фермент тежегішін тағайындау қажет болса, емдеуді жалғастыруға болады.
Атеросклероз

Барлық пациенттерде гипотензия қаупі бар, бірақ жүректің ишемиялық ауруы немесе ми қанайналымының жеткіліксіздігі бар пациенттерге ерекше назар аудару керек, мұндай пациенттерде емдеуді төмен дозадан бастау керек.
Гипертониялық криз

Амлодипиннің гипертониялық криз кезіндегі қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған.
Жүрек жеткіліксіздігі / жүректің ауыр жеткіліксіздігі

Жүрек жеткіліксіздігінде препаратты сақтықпен қолдану керек.
Жүректің ауыр жеткіліксіздігі бар пациенттерде ұзақ мерзімді плацебо-бақыланатын зерттеуде (NYHA III және IV класы) амлодипин алған топта өкпе ісінуінің жиілігі плацебо тобына қарағанда жоғары болды.Іркілісті жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде амлодипинді қоса алғанда, кальций өзекшелерінің блокаторларын сақтықпен қолдану керек, өйткені олар болашақта жүрек-қантамыр асқынулары мен өлім қаупін арттыруы мүмкін.
Жүректің ауыр жеткіліксіздігі (IV дәреже) бар пациенттерде емдеуді бастапқы дозасы төмен медициналық бақылаумен бастаған жөн.Гипертензиясы және коронарлық жеткіліксіздігі бар пациенттерде бета-блокаторлармен емдеуді тоқтатпаған жөн:

• АӨФ тежегіштерін бета-блокаторларға қосады

Аорталық немесе митральді клапан стенозы / гипертрофиялық кардиомиопатия

АӨФ тежегіштерін сол жақ қарыншаның шығу бөлігінің өткізгіштігі бұзылған пациенттерде сақтықпен пайдалану керек.Қант диабеті

Инсулинге тәуелді қант диабетіне шалдыққан пациенттерде (калий деңгейінің өздігінен ұлғаю үрдісі) емдеуді бастапқы дозасы төмен медициналық бақылаумен бастаған жөн.Бұрын пероральді диабетке қарсы препараттарды немесе инсулинді қабылдаған диабетпен ауыратын пациенттерде, әсіресе АӨФ тежегішімен емдеудің бірінші айы ішінде гликемия деңгейін мұқият бақылау керек.
Қант диабетімен ауыратын пациенттерде, әсіресе калий деңгейі төмен болған кезде, қандағы глюкоза деңгейін бақылау қажет.Этностық айырмашылықтар

Ангиотензин-өзгертетін ферменттің басқа тежегіштері сияқты, периндоприл басқа нәсілдердің өкілдеріне қарағанда негроидті нәсіл өкілдерінің артериялық қысымды төмендетуде тиімді емес, мүмкін артериялық қысымы жоғары пациенттердің негроидті популяциясында рениннің төмен белсенділігі жиі байқалады.Хирургиялық араласым / жалпы анестезия

Ангиотензин-өзгертетін фермент тежегіштері жалпы анестезия кезінде гипотензияға әкелуі мүмкін, әсіресе егер пайдаланылатын анестетик гипотензивті әлеуетке ие болса.Осылайша, хирургиялық операциядан бір күн бұрын ұзақ әсер ететін ангиотензин-өзгертетін фермент тежегіштерін, оның ішінде периндоприлді қолдануды мүмкіндігінше тоқтату ұсынылады.Бауыр функциясының бұзылуы

Сирек жағдайларда АӨФ тежегіштерін қабылдау холестаздық сарғаюдан басталатын және бауырдың фульминантты некрозына және (кейде) өлімге дейін жететін синдроммен қатар жүреді.Бұл синдромның даму механизмі белгісіз.АӨФ тежегіштерін қабылдайтын пациенттерде сарғаю дамуы немесе бауыр ферменттерінің едәуір ұлғаюы кезінде АӨФ тежегіштерін қабылдауды тоқтату және тиісті медициналық тексеру жүргізу керек.Бауыр функциясының бұзылуында жартылай шығарылу кезеңі және амлодипин AUC көрсеткіштері артады; дозалар бойынша ұсынымдар жоқ.Осыған байланысты амлодипинді қабылдауды төмен дозадан бастаған жөн және емдеудің басында да, дозаның ұлғаюында да сақ болған жөн.Бауыр функциясының ауыр бұзылуында дозаны баяу титрлеу және мұқият бақылау қажет.Бауыр функциясы бұзылған жағдайда Трипликсам® біріктірілген препаратының тиімділігі зерттелмеген.Осы біріктірілімнің әрбір жеке компонентінің әсерін назарға ала отырып, Трипликсам® бауыр функциясының ауыр бұзылуы бар пациенттерге қарсы көрсетілімді және бауыр функциясының жеңілден орташа ауырлыққа дейінгі бұзылуы бар пациенттерде сақтықпен қолданылуы тиіс.Несеп қышқылы

Несеп қышқылы жоғары пациенттерде подагра ұстамасының ықтималдығы артады.Егде жастағы пациенттер

Емдеу басталғанға дейін бүйрек функциясы мен калий деңгейін зерттеу керек.Бастапқы дозаны артериялық қысымның төмендеу дәрежесіне байланысты, әсіресе су-электролиттік бұзылулар болған кезде кенеттен гипотензияның дамуын болдырмау үшін түзетеді.Егде жастағы пациенттерде амлодипин дозасын сақтықпен арттыру керек.Хориоидальді жалқық, жедел миопия және салдарлы жабық бұрышты глаукома

Сульфонамидті препараттар немесе сульфонамид туындылары идиосинкразиялық реакцияны тудыруы мүмкін, бұл көру аймағында ақауы бар хориоидальді жалқыққа, өтпелі миопияға және жедел жабық бұрышты глаукомаға әкеледі.Симптомдарға көру жітілігінің күрт төмендеуі немесе көздің ауыруы жатады және әдетте препаратты қабылдау басталғаннан кейін бірнеше сағаттан бірнеше аптаға дейін пайда болады.Емделмеген жедел жабық бұрышты глаукома көрудің қайтымсыз жоғалуына әкелуі мүмкін.Алғашқы емдеу препаратты қысқа мерзімде тоқтату болып табылады.Егер көзішілік қысымды бақылауға қол жеткізу мүмкін болмаса, шұғыл дәрі-дәрмекпен немесе хирургиялық емдеу қажет болуы мүмкін.Жедел жабық бұрышты глаукоманың даму қауіп факторларына сульфонамидті препараттарға немесе пенициллинге анамнездегі аллергия кіруі мүмкін.
Спортсмендер

Спортсмендер бұл препараттың құрамында допинг-бақылауға оң реакция тудыруы мүмкін белсенді субстанция бар екенін назарға алуы тиіс.Қосымша заттар

Трипликсам® препаратының бір таблеткасында 1 ммольден аз (23 мг) натрий бар, яғни іс жүзінде құрамында жоқ.

Все предупреждения относительно каждого компонента, как указано ниже, касаются и Трипликсама® с фиксированной комбинацией доз.Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС):

• Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск гипотензии
• гиперкалиемии и вызывает снижение функции почек (включая развитие острой почечной недостаточности).Поэтому двойная блокада РААС путем комбинированного использования ингибиторов АПФ
• блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется

Если двойная блокада является абсолютно необходимой, ее следует проводить только под надзором специалиста и при условии частого тщательного мониторинга функции почек, уровней электролитов и артериального давления.Пациентам с диабетической нефропатией нельзя назначать ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II одновременно.Калийсберегающие препараты, добавки калия или калийсодержащие заменители солей

Обычно не рекомендуется сочетанное применение периндоприла и калийсберегающих препаратов, добавок калия или калийсодержащих заменителей

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

Нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия отмечались у пациентов, получающих ингибиторы АПФ.У пациентов с нормальной почечной функцией и без других осложняющих факторов, нейтропения бывает редко.Периндоприл следует использовать с крайней осторожностью у пациентов с коллагенозами, при приеме иммунодепрессантов, аллопуринола или прокаинамида, или при наличии отягчающих факторов, особенно, если в анамнезе имеется нарушение функции почек.У некоторых из этих пациентов развились тяжелые инфекции, которые в некоторых случаях не поддавались лечению антибиотиками.Если такие пациенты принимают периндоприл, рекомендуется периодически проводить анализ лейкоцитарной формулы, а пациентам следует сообщать о любых признаках инфекции (напр., боль в горле, лихорадка).Гиперчувствительность/ангионевротический отек

Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, гортани и/или глотки редко отмечался у пациентов, получавших лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, включая периндоприл.Он может развиться в любое время в период лечения.В таких случаях следует сразу же прекратить прием периндоприла, госпитализировать пациента и начать соответствующий мониторинг, чтобы удостовериться, что все симптомы исчезли до выписки пациента.В тех случаях, когда отекли лишь лицо и губы, состояние обычно проходит без лечения, хотя для облегчения симптомов используются и антигистаминные средства.Ангионевротический отек гортани может оказаться фатальным.Вовлечение языка, гортани или глотки может привести к нарушению проходимости дыхательных путей, следует сразу же начать соответствующее лечение, сделать подкожную инъекцию раствора эпинефрина 1:

• 1000 (0,3 мл - 0,5 мл) и/или принять меры для обеспечения проходимости дыхательных путей.Пациенты с ангионевротическом отеком в анамнезе, вне зависимости от терапии ингибиторами АПФ, могут иметь повышенный риск развития отека Квинке при приеме ингибиторов АПФ.Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, отмечался ангионевротический отек кишечника.Пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой или рвотой или без них)
• в некоторых случаях ангионевротический отек лица остутствовал в анамнезе и уровни C-1 эстеразы были в норме.Диагноз ангионевротического отека ставился при помощи процедур, включая КТ или УЗИ живота, или во время операции, а симптомы исчезали после прекращения приема ингибитора АПФ.Ангионевротический отек кишечника следует включать в дифференциальный диагноз пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, с болями в животе.Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации
  
  Отдельно были выделены отчеты о пациентах, у которых отмечались долгосрочные, угрожающие жизни анафилактоидные реакции при приеме ингибиторов АПФ во время десенсибилизирующего лечения ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы).Ингибиторы АПФ следует принимать с осторожностью аллергичным пациентам при десенсибилизации и полностью избегать тем, кто проходит иммунотерапию ядом.Тем не менее, эти реакции можно предотвратить, временно отменив ингибиторы АПФ, по крайней мере, за 24 часа до лечения у пациентов, которым необходимо провести десенсибилазацию и использовать ингибиторы АПФ.Анафилактоидные реакции во время ЛПНП-афереза
  
  Угрожающие жизни анафилактоидные реакции редко отмечались у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время афереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) сульфатом декстрана.Этих реакций можно было избежать, временно приостанавливая лечение ингибиторами АПФ до проведения афереза.Пациенты на гемодиализе
  
  Анафилактоидные реакции отмечались у пациентов, которым проводили диализ мембранами с высокой гидравлической проницаемостью (напр., AN 69®) и которые одновременно принимали ингибитор АПФ.Этим пациентам следует использовать другой вид мембраны для диализа или другой класс антигипертензивного средства.Печеночная энцефалопатия
  
  Когда функция печени нарушена, применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к развитию печеночной энцефалопатии.Если это произойдет, следует сразу же прекратить прием диуретика.Фоточувствительность
  
  При использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков отмечались случаи фоточувствительности.Рекомендуется прекратить лечение, если во время лечения будет отмечаться реакция фоточувствительности.При необходимости возобновить лечение диуретиком рекомендуется защищать места, подвергающиеся воздействию лучей солнца или УФ спектра А искусственного происхождения.Меры предосторожности при использовании
  
  Функция почек
  
  - При тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина <
• 30 мл/мин) лечение противопоказано.Пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина <
• 60 мл/мин) противопоказано лечение Трипликсамом® в дозировке 10мг/2,5мг комбинации периндоприла/индапамида (т.е.Трипликсам® 10мг/2,5мг/5мг и 10мг/2,5мг/10мг).- Некоторым пациентам с гипертензией, у которых отсутствует заболевание почек в анамнезе, но анализ крови указывает на функциональную почечную недостаточность, следует прекратить лечениe и в случае его возобновления использовать меньшую дозировку или один компонент препарата.У этих пациентов необходимо часто контролировать уровни калия и креатинина после двух недель лечения и затем раз в два месяца в течение периода терапевтической стабильности.Почечная недостаточность в основном отмечалась у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или фоновой почечной недостаточностью, включая стеноз почечной артерии.Обычно препарат не рекомендуется в случае билатерального стеноза почечных артерий или наличия одной фукционирующей почки.- Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (в случае сердечной недостаточности, истощения резервов воды и электролитов, и т.д.): при использовании периндоприла отмечалась значительная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, особенно при значительном истощении резервов воды и электролитов (строгая диета с ограничением натрия или продолжительный прием диуретиков) у пациентов с изначально низким уровнем артериального давления, в случаях стеноза почечной артерии, застойной сердечной недостаточности или цирроза с отеком и асцитом.Блокада этой системы ингибитором ангиотензин-превращающего фермента может привести, особенно при первом назначении и в течение первых двух недель лечения, к неожиданному снижению артериального давления и/или увеличению уровня креатинина в плазме, что указывает на функциональную почечную недостаточность.Начало может быть острым, хоть и редко, и время до появления признаков варьируется.В таких случаях лечение следует начать с низких доз с постепенным увеличением.Для пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярным расстройством излишняя гипотензия может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.- Тиазидные и тиазидоподобные диуретики в полной мере эффективны только, когда почечная функция в норме или лишь слегка нарушена (уровни креатинина у взрослого ниже примерно на 25 мг/л, т.е.220 мкмоль/л).У пожилых людей показатели уровня креатинина в плазме должны быть рассмотрены с поправкой на возраст, вес и пол.Гиповолемия, развившаяся вторично, вследствие потери воды и натрия при использовании диуретика в начале лечения, приводит к снижению клубочковой фильтрации.Это может вызвать повышение уровней мочевины и креатинина в крови.Эта преходящая функциональная почечная недостаточность не имеет нежелательных последствий у пациентов с нормальной почечной функцией, но, тем не менее, может ухудшить ранее имевшееся нарушение функции почек.- Амлодипин можно использовать в нормальных дозах у пациентов с почечной недостаточностью.Изменения в концентрации амлодипина в плазме не связаны со степенью нарушения функции почек.- Влияние комбинации Трипликсама не изучалось при нарушении функции почек.При нарушении функции почек дозы Трипликсама должны соответствовать дозам его индивидуальных компонентов при приеме отдельно.Гипотензия и истощение резервов воды и натрия
  
  - Имеется риск неожиданной гипотензии в условиях ранее имеющегося истощения резервов натрия (в особенности у пациентов со стенозом почечной артерии).Таким образом, следует систематически проверять наличие признаков истощения резервов воды и электролитов, которое может произойти при сопутствующем эпизоде диареи или рвоты.Таким пациентам следует регулярно следить за уровнем электролитов в плазме.При значительной гипотензии может понадобиться проведение внутривенной инфузии изотонического физиологического раствора.Преходящая гипотензия не является противопоказанием для продолжения терапии.После восстановления удовлетворительного объема крови и артериального давления лечение можно возобновить на более низкой дозе или лишь с одним компонентом.- Любые диуретики могут привести к снижению уровня натрия, что может иметь серьезные последствия.Снижение уровня натрия вначале может протекать асимптоматично и, таким образом, крайне важно регулярно проводить анализы.Анализы следует проводить чаще пожилым людям и пациентам с циррозом.Уровни калия
  
  - Комбинация индапамида с периндоприлом и амлодипином не предотвращает начало гипокалиемии, особенно у пациентов с диабетом или почечной недостаточностью.Как и в случае с использованием любого антигипертензивного препарата в сочетании с диуретиком, следует регулярно проверять уровень калия в плазме.- У некоторых пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая периндоприл, отмечалось повышение уровня калия в сыворотке.Факторами риска для развития гиперкалиемии являются следующие состояния: почечная недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (>
• 70 лет), сахарный диабет, сопутствующие явления, в частности, обезвоживание, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и сочетанное применение калийсберегающих диуретиков (напр., спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), калиевых добавок или содержащих калий заменителей соли
• или прием этими пациентами других препаратов, увеличивающих уровень калия в сыворотке (напр., гепарин).Использование калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или содержащих калий заменителей соли, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек, может привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке.Гиперкалиемия может вызвать серьезные, а иногда и фатальные аритмии.Если сочетанное применение вышеупомянутых препаратов необходимо, их следует принимать с осторожностью и часто проводить контроль уровня калия в сыворотке.- Истощение резервов калия с гипокалиемией является основным риском при использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.Риск снижения уровня калия (<
• 3,4 ммоль/л) следует предотвратить в некоторых популяциях с высоким риском, таких как пожилые и/или истощенные люди (несмотря на то, принимают ли они большое количество препаратов), пациенты с циррозом и отеком, и асцитом, пациенты с коронарной болезнью сердца и сердечной недостаточностью.В таких случаях гипокалиемия повышает токсичность сердечных гликозидов и риск аритмий.Субъекты с удлиненным QT интервалом также принадлежат к популяции с высоким риском, независимо от того, является причина врожденной или ятрогенной.Гипокалиемия, как и брадикардия, является фактором, который способствует развитию нарушений ритма, в частности полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может оказаться фатальной.Во всех случаях необходимо чаще проводить анализ уровня калия.Первый анализ уровня калия в плазме следует провести в течение первой недели после начала лечения.В случае выявления низкого уровня калия требуется проведение коррекции.Уровни кальция
  
  Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут снизить выведение с мочой кальция и привести к легкому и временному увеличению уровня кальция в плазме.Значительно увеличенный уровень кальция может быть связан с недиагностированным гиперпаратироидизмом.В таких случаях лечение следует прекратить до исследования функции паращитовидной железы.Реноваскулярная гипертензия
  
  Лечение реноваскулярной гипертензии состоит в реваскуляризации.Тем не менее, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут оказывать благотворное влияние на пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих реконструктивную операцию, или в случае, когда такая операция невозможна.Если Трипликсам® назначен пациентам с подтвержденным или подозреваемым стенозом почечной артерии, лечение следует начать стационарно с использованием низких доз и контролем почечной функции и уровня калия, так как у некоторых пациентов отмечалась функциональная почечная недостаточность, которая прекратилась при отмене лечения.Кашель
  
  При использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента отмечался сухой кашель.Он характеризуется постоянством и исчезает при отмене лечения.В случае данного симптома следует рассмотреть ятрогенную этиологию.Если назначение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента необходимо, лечение можно продолжить.Атеросклероз
  
  У всех пациентов присутствует риск гипотензии, но особенное внимание следует уделять пациентам с ишемической болезнью сердца или недостаточностью мозгового кровообращения, и лечение следует начинать с низкой дозы.Гипертензивный криз
  
  Безопасность и эффективность амлодипина при гипертензивном кризе не установлены.Сердечная недостаточность / тяжелая сердечная недостаточность
  
  Пациентов с сердечной недостаточностью следует лечить с осторожностью.В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (класс NYHA III и IV) частота отека легких была выше в группе, получавшей амлодипин, чем в группе плацебо.Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует использовать с осторожностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, так как они могут повысить риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность.У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (степень IV) лечение следует начинать под медицинским наблюдением с низкой начальной дозы.Лечение бета-блокаторами пациентов с гипертензией и коронарной недостаточностью не следует прерывать: ингибиторы АПФ добавляют к бета-блокаторам.Стеноз аортального или митрального клапана / гипертрофическая кардиомиопатия
  
  Ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью у пациентов с нарушением проходимости выходного отдела левого желудочка.Пациенты с диабетом
  
  У пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (самопроизвольная тенденция к увеличению уровня калия) лечение следует начинать под медицинским наблюдением с низкой начальной дозы.Следует контролировать уровень гликемии у пациентов с диабетом, раннее принимавших антидиабетические препараты перорально или инсулин, а именно во время первого месяца лечения ингибитором АПФ.В случае пациентов с диабетом, особенно при низком уровне калия, необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.Этнические различия
  
  Как и в случае с приемом других ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, периндоприл менее эффективен для снижения артериального давления у представителей негроидной расы, чем у представителей других рас, возможно, вследствие более высокой частоты низкого уровня ренина в негроидной популяции пациентов с высоким артериальным давлением
  
  Хирургия/анестезия
  
  Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут приводить к гипотензии в случае анестезии, особенно если используемый анестетик является препаратом с гипотензивным потенциалом.Таким образом, рекомендуется прекратить лечение такими ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента длительного действия, как периндоприл, за день до хирургической операции.Нарушение функции печени
  
  Редко прием ингибиторов АПФ связан с синдромом, который начинается холестатической желтухой и прогрессирует до скоротечного некроза печени и (иногда) смерти.Механизм этого синдрома не известен.Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ, у которых отмечается желтуха или значительное увеличение печеночных ферментов, должны прекратить прием ингибиторов АПФ и остаться под наблюдением.Период полураспада амлодипина удлинен и показатели АUC выше у пациентов с нарушенной функцией печени
• рекомендации по дозам отсутствуют.Таким образом, прием амлодипина следует начинать с низкой дозы и с осторожностью как в начале лечения, так и при увеличении дозы.Медленное титрование дозы и тщательный контроль необходим в случае пациентов с тяжелым нарушением функции печени.Трипликсам® должен применяться с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени от легкой до средней степени тяжести.Мочевая кислота
  
  У пациентов с высоким содержанием мочевой кислоты может увеличиваться тенденция приступов подагры.Пожилые люди
  
  До начала терапии следует проверить почечную функцию и уровни калия.Начальная доза соответственно корректируется в зависимости от изменения артериального давления, особенно в случае истощения резервов воды и электролитов, чтобы избежать неожиданной гипотензии.У пожилых повышать дозу амлодипина следует с осторожностью

Фертильность, беременность и кормление грудью

Учитывая воздействие отдельных компонентов этого комбинированного продукта на беременность и кормление грудью, не рекомендуется принимать Трипликсам® в первом триместре беременности.Трипликсам®

противопоказан во время второго и третьего триместров беременности.Трипликсам® противопоказан во время кормления грудью.Таким образом, следует принять решение относительно прекращения кормления грудью или приема Трипликсама® в зависимости от значения этой терапии для матери.
Беременность

Периндоприл:

• Эпидемиологические данные относительно риска тератогенности после экспозиции ингибиторов АПФ во время первого триместра беременности не являются однозначными
• хотя нельзя исключить небольшое увеличение риска.Если продолжение терапии ингибиторами АПФ необязательно, пациенткам, планирующим беременность, следует перейти на альтернативные гипотензивные средства с установленным профилем безопасности для использования во время беременности.При подтверждении беременности лечение ингибиторами АПФ должно быть сразу же остановлено и при необходимости начато альтернативное лечение.Известно, что прием ингибиторов АПФ во время второго и третьего триместров вызывает фетотоксичность (снижение почечной функции, маловодие, замедление окостенения костей черепа) и неонатальную токсичность (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия).Если ингибиторы АПФ принимались, начиная со второго триместра беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование почечной функции и черепа.Младенцы, матери которых принимали ингибиторы АПФ, должны тщательно наблюдаться по поводу гипотензии.Индапамид:
  
  Продолжительное использование тиазида в третьем триместре беременности может снизить объем плазмы у матери, а также маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к фето-плацентарной ишемии и задержке развития.Более того, при экспозиции в период, близкий к родам, отмечались редкие случаи гипогликемии и тромбоцитопении у новорожденных.Амлодипин:
  
  Безопасность амлодипина при беременности у человека не установлена

Кормление грудью

Трипликсам® противопоказан во время кормления грудью.Периндоприл:

• Ввиду того
• что информация об использовании периндоприла в период кормления грудью отсутствует
• периндоприл не рекомендуется
• и во

Показания

Трипликсам® белгіленген дозада периндоприл/индапамид және амлодипинді біріктірілімін бірдей дозаларда бір мезгілде қабылдау кезінде ауруды талапқа сай бақылауға жеткен пациенттерге эссенциальді гипертензияны емдеу үшін орын ауыстыру препараты ретінде тағайындалады.



Трипликсам® назначается в качестве препарата замены для лечения эссенциальной гипертензии пациентам, достигшим адекватного контроля заболевания при приеме фиксированной комбинации периндоприла/индапамида и амлодипина, принимаемых одновременно в тех же дозах, что и в комбинированном препарате.

Противопоказания

- белсенді заттарға, басқа сульфонамидтерге, дигидропиридин туындыларына, АӨФ басқа тежегіштеріне немесе препараттың кез келген қосымша заттарына аса жоғары сезімталдық

- анамнезінде бұрын АӨФ тежегішін қабылдаумен байланысты ангионевроздық ісіну (Квинке ісінуі)

- тұқым қуалайтын/идиопатиялық ангионевроздық ісіну

- сол жақ қарыншаның шығу бөлігінің обструкциясы (мысалы, ауыр дәрежелі аорталық стеноз)

- емделмеген декомпенсацияланған жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттер

- жедел миокард инфарктісінен кейін жүрек қызметінің гемодинамикалық тұрғыдан тұрақсыз жеткіліксіздігі

- бүйрек функциясының ауыр бұзылуы (креатинин клиренсі 30 мл/мин төмен)

- құрамында 10мг/2.5мг периндоприл/индапамид біріктірілімі (яғни, Трипликсам® 10мг/2,5мг/5мг және 10мг/2,5мг/10мг) бар Трипликсам® дозаларында ауырлығы орташа дәрежедегі бүйрек функциясының бұзылуы (креатинин клиренсі 60 мл/мин төмен)

- бүйрек артерияларының айқын екі жақты стенозы немесе жалғыз жұмыс істейтін бүйрек артериясының стенозы

- қант диабеті немесе бүйрек функциясы бұзылған пациенттерде алискиренмен бірге бір мезгілде пайдалану (ШСЖ < 60мл/мин/1,73 м 2)

- диализдегі пациенттер

- бауыр энцефалопатиясы

- бауыр функциясының ауыр бұзылуы

- гипокалиемия

- ауыр гипотензия

- кардиогенді шокты қоса алғанда, шок

- сакубитрилмен және валсартанмен жүргізілетін еммен бір мезгілде қолдану. Сакубитрил мен валсартанның соңғы дозасын қабылдау және Трипликсам® препаратымен емдеуді бастау арасында кемінде 36 сағат аралықты сақтау қажет.

- экстракорпоральді емшаралар, онда қан теріс зарядталған беткейлермен байланысады

- жүктілік





-гиперчувствительность к активным веществам, другим сульфонамидам, производным дигидропиридина, другим ингибиторам АПФ или вспомогательным веществам

-пациенты на диализе

- пациенты с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточностью

-тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин)

- нарушение функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина ниже 60 мл/мин) при дозах Трипликсама®, содержащих 10мг/2,5мг комбинации периндоприла/индапамида (т.е. Трипликсам® 10мг/2,5мг/5мг и 10мг/2,5мг/10мг)

-в анамнезе ангионевротический отек (отек Квинке), связанный с приемом ингибитора АПФ в прошлом

-наследственный/идиопатический ангионевротический отек

-беременность

-период лактации

-печеночная энцефалопатия

-тяжелое нарушение функции печени

-гипокалиемия

-тяжелая гипотензия

-шок, включая и кардиогенный шок

-обструкция выходного отдела левого желудочка (напр., аортальный стеноз высокой степени)

-гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда

-одновременное использование вместе с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ < 60мл/мин/1,73м2)

Лекарственное взаимодействие

Ангионевроздық ісіну қаупін арттыратын дәрілік препараттар

АӨФ тежегіштерін сакубитрилмен / валсартанмен бір мезгілде қолдануға болмайды, өйткені бұл ангионевроздық ісіну қаупін арттырады. Периндоприлдің соңғы дозасын қабылдау мен сакубитрилмен /валсартанмен емдеуді бастау арасындағы аралық кемінде 36 сағатты құрауы тиіс. Сакубитрил/валсартанның соңғы дозасын қабылдау мен периндоприлмен емдеуді бастау арасында кемінде 36 сағат аралықты сақтау қажет.

АӨФ тежегіштерін рацекадотрилмен, mTOR тежегіштерімен бір мезгілде қолдану (мысалы, сиролимус, эверолимус, темсиролимус) және глиптиндер (мысалы, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) ангионевроздық ісінудің жоғары қаупіне әкелуі мүмкін.

Гиперкалиемияны туындататын препараттар:

• Қан сарысуындағы калий мөлшері әдетте қалыпты шекте қалса да
• гиперкалиемия Трипликсам® қабылдаған кейбір пациенттерде пайда болуы мүмкін

Кейбір препараттар немесе емдік класстар гиперкалиемияның пайда болу жиілігін арттыруы мүмкін:

• алискирен
• калий тұздары
• калий сақтайтын диуретиктер (мысалы
• спиронолактон
• триамтерен немесе амилорид)
• АӨФ тежегіштері
• ангиотензин II рецепторларының антагонистері
• ҚҚСД
• гепариндер
• циклоспорин немесе такролимус
• триметоприм және котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) секілді иммунодепрессанттар
• өйткені триметоприм амилорид сияқты калий сақтайтын диуретик ретінде әрекет ететіні белгілі.Осы препараттардың біріктірілімі гиперкалиемия қаупін арттырады.Осыған байланысты Трипликсам препаратын жоғарыда аталған препараттармен біріктіру ұсынылмайды.Егер бір мезгілде қолдану көрсетілсе
• оларды сақтықпен және қан сарысуындағы калий деңгейін жиі мониторингтеу кезінде пайдалану керек

Біріктіріп қолдану қарсы көрсетілімді

Алискирен:

• диабетпен ауыратын немесе бүйрек функциясы бұзылған пациенттерде гиперкалиемия қаупі артады
• бүйрек функциясы нашарлайды және жүрек-қантамыр аурулары мен өлім-жітімді арттырады

Экстракорпоральді ем:

• қан теріс зарядталған беткейлермен жанасатын экстракорпоральді емшаралар: жоғары ультрафильтрациялық белсенділігі бар жарғақшаларды қолданумен диализ немесе гемофильтрация (мысалы, полиакрилонитриндік жарғақшалар) және декстран сульфатын қолданумен тығыздығы төмен липопротеиндердің аферезі - ауыр анафилактоидты реакциялар қаупін арттырады.Мұндай ем қажет болған жағдайда диализ үшін жарғақшаның басқа түрін немесе гипертензияға қарсы дәрінің басқа класын пайдалану керек.Біріктіріп қолдану ұсынылмайды
  
  Периндоприл/индапамид
  
  Литий: АӨФ тежегіштерімен біріктіріп қабылдау кезде сарысудағы және уыттылықтағы литий концентрациясының қайтымды ұлғаюы байқалды.Периндоприлді индапамидпен біріктіріп литиймен бір мезгілде қабылдау ұсынылмайды, бірақ егер бұл қажет болса, онда сарысудағы литий деңгейін мұқият бақылау керек.Периндоприл
  
  Алискирен: диабетпен ауыратын немесе бүйрек функциясы бұзылған
  
  пациенттерде гиперкалиемия қаупі артады, бүйрек функциясы нашарлайды және жүрек-қантамыр аурулары мен өлім-жітімді арттырады.АӨФ тежегішімен және ангиотензин рецепторларының блокаторымен біріктіріп қолдану:
  
  Әдебиеттерде артериосклероз, жүрек жеткіліксіздігі немесе қант диабеті бар пациенттерде АӨФ тежегішімен және ангиотензин рецепторларының блокаторымен біріктірілген ем ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесінің монотерапиясын қолданумен салыстырғанда гипотензия, естен тану, гиперкалиемия және бүйрек функциясының нашарлауына (бүйрек функциясының жедел бұзылуын қоса) әкеледі.Қосарлы блокада (мысалы, АӨФ тежегішін ангиотензин II рецепторларының антагонисімен біріктіру) бүйрек функциясын, калий деңгейін және артериялық қысымды мұқият бақылау кезінде жеке анықталған жағдайлармен шектелуі тиіс.Эстрамустин: ангионевроздық ісіну (Квинке ісінуі) сияқты жағымсыз әсерлердің пайда болу қаупі.Калий сақтайтын препараттар (мысалы., триамтерен, амилорид), калий (тұздар):
  
  Гиперкалиемия (ықтимал өліммен аяқталатын), әсіресе бүйрек функциясының бұзылуымен бірге (аддитивті гиперкалиемиялық әсер).Периндоприлді жоғарыда аталған препараттармен бірге қабылдау ұсынылмайды.Егер жоғарыда аталған препараттарды біріктіріп қолдану қажет болса, оларды сақтықпен қабылдау керек және сарысудағы калий деңгейін жиі бақылау керек.Жүрек жеткіліксіздігінде спиронолактонды қолдану туралы ақпарат «Препараттарды біріктіріп қолдану ерекше күтімді қажет етеді» бөлімінде келтірілген.Амлодипин
  
  Дантролен (инфузия): верапамил қабылдағаннан және дантроленді вена ішіне енгізгеннен кейін гиперкалиемияға байланысты өліммен қарыншалық фибрилляция және жүрек-қантамырлық коллапс байқалады.Гиперкалиемия қаупіне сүйене отырып, қатерлі гипертермияға бейім пациенттерде және қатерлі гипертермияны емдеу кезінде амлодипин сияқты кальций өзекшелерінің блокаторларын біріктіріп қолданудан аулақ болу ұсынылады.Грейпфрут немесе грейпфрут шырыны:
  
  Биожетімділік кейбір пациенттерде артуы және гипотензивті қасиеттердің күшеюіне әкелуі мүмкін.Біріктірілген қолдану ерекше күтімді қажет етеді
  
  Периндоприл/индапамид
  
  Баклофен: гипертензияға қарсы әсері артады.Артериялық қысымын бақылап, гипертензияға қарсы препараттың дозасын сәйкесінше өзгерту керек.Қабынуға қарсы стероидты емес препараттар (ҚҚСП) (жоғары дозаларда ацетилсалицил қышқылын қоса алғанда):
  
  АӨФ тежегіштері қабынуға қарсы стероидты емес препараттармен бір мезгілде тағайындалғанда (яғни, қабынуға қарсы дозалардағы ацетилсалицил қышқылы, ЦОГ-2 тежегіштері және селективті емес ҚҚСП), гипертензияға қарсы әсердің төмендеуі мүмкін.АӨФ және ҚҚСG тежегіштерін біріктіріп қолдану бүйрек функциясының нашарлауына, оның ішінде жедел бүйрек жеткіліксіздігіне және сарысудағы калий деңгейінің жоғарылауына, әсіресе бүйрек функциясының бұзылуы бар пациенттерде әкелуі мүмкін.Біріктірілімді сақтықпен қолдану керек, әсіресе егде жастағы адамдарда.Пациенттер жеткілікті мөлшерде су ішу керек, ал бүйрек функциясы біріктірілген ем басталғаннан бастап, сондай-ақ мезгіл-мезгіл бақылануы керек.Периндоприл
  
  Диабетке қарсы препараттар (инсулин, пероральді гипогликемиялық препараттар):
  
  АӨФ тежегіштері мен диабетке қарсы препараттарды (инсулин, пероральді гипогликемиялық препараттар) біріктіріп қолдану қандағы глюкоза деңгейін төмендететін әсердің күшеюіне және гипогликемия қаупіне әкелуі мүмкін.Бұл құбылыс біріктірілген емнің алғашқы апталарында және бүйрек функциясы бұзылған пациенттерде орын алады.Диуретиктер(калийді сақтайтын диуретиктерден басқа):
  
  АӨФ тежегішімен емді бастағаннан кейін диуретиктерді қабылдайтын пациенттерде, әсіресе сұйықтық және/немесе тұз резервтерінің сарқылуы байқалатын пациенттерде артериялық қысым төмендеуі мүмкін.Гипотензивті әсерді периндоприлдің төмен және біртіндеп ұлғаятын дозалары бар емді бастағанға дейін диуретиктен бас тарту, сұйықтық көлемін ұлғайту немесе тұздарды қабылдау арқылы азайтуға болады.Артериялық гипертензия кезінде диуретиктермен алдыңғы емдеу тұз/сұйықтық резервтерінің сарқылуына әкелуі мүмкін болғанда, диуретикті қабылдауды АӨФ тежегішімен емдеуді бастағанға дейін тоқтату керек, содан кейін кейіннен диуретик (калий сақтайтын диуретиктерден басқа) қосуға немесе біртіндеп арттыра отырып, төмен дозамен АӨФ тежегішін қабылдауды бастауға болады.Іркілісті жүрек жеткіліксіздігін диуретиктермен емдеу кезінде АӨФ тежегішін қабылдауды өте төмен дозадан, мүмкін, калий сақтайтын диуретиктің дозасын төмендеткеннен кейін бастау керек.Барлық жағдайларда бүйрек функциясын (креатинин деңгейі) АӨФ тежегіштерін пайдалана отырып, емнің алғашқы апталары ішінде бақылау керек.Калий сақтайтын диуретиктер (эплеренон, спиронолактон):
  
  Эплеренонды немесе спиронолактонды тәулігіне 12,5-50 мг дозада лықсу фракциясы <
• 40% болатын II-IV класс (NYHA) бойынша жүрек жеткіліксіздігін емдеу кезінде және бұрын АӨФ тежегіштері мен ілмекті диуретиктерді пайдалана отырып, АӨФ тежегіштерінің төмен дозаларымен бір мезгілде қабылдау, әсіресе препараттардың осы комбинациясын қабылдау ұсынымдары сақталмаған кезде, ықтимал өлімге әкелетін гиперкалиемияның даму қаупіне әкеп соғады

Осы біріктірілімді қабылдағанға дейін гиперкалиемия мен бүйрек функциясының бұзылуын болдырмаңыз.Емдеудің бірінші айында алдымен аптасына бір рет, содан кейін айына бір рет калиемия мен креатинемияны мұқият бақылау ұсынылады.Индапамид

«Пируэт» типті полиморфты қарыншалық тахикардияның дамуына әкелетін препараттар:

• Гипокалиемияның даму қаупі салдарынан индапамидті «пируэт» типті полиморфты қарыншалық тахикардияның дамуына әкелетін препараттармен бірге қолданғанда сақтықпен қабылдаған жөн, мысалы, өзгелер арасында:
  
  - Іa класының аритмияға қарсы препараттары (мысалы, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид)
• - III класының аритмияға қарсы препараттары (мысалы, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилиум, соталол)
• психозға қарсы кейбір препараттар:
  
  - фенотиазиндер (мысалы, хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлюоперазин), бензамидтер (мысалы, амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофенондар (мысалы, дроперидол, галоперидол), басқа да психозға қарсы препараттар (мысалы, пимозид)
• - басқа белсенді заттар (мысалы, беприл, цизаприд, дифеманил, в/і эритромицин, галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамицин в/і, метадон, астемизол, терфенадин

Төмен калий деңгейінің алдын-алу және қажет болған жағдайда түзету:

• QT аралығын бақылау.Амфотерицин B (в/і), глюкокортикоид және минералокортикоидтар (жүйелі), іш жүргізетін дәрілерді стимуляциялайтын тетракозактид:
  
  Калий деңгейінің төмендеу қаупінің артуы (аддитивті әсер).Калий деңгейін бақылау және қажет болған жағдайда түзету
• жүрек гликозидтерін қолдану арқылы емдеуге ерекше назар аудару керек.Стимуляцияланбайтын іш жүргізетін дәрілерді қолдану керек.Жүрек гликозидтері:
  
  Калий деңгейі төмен болған кезде жүрек гликозидтерінің уытты әсері артады.Калий мен ЭКГ деңгейін бақылап, қажет болған жағдайда емдеуді қайта қарау керек.Гипокалиемия және/немесе гипомагниемия дигиталистің уытты әсеріне бейім.Плазмадағы калий, магний деңгейін бақылау және ЭКГ және қажет болған жағдайда, емдеуді түзету ұсынылады.Аллопуринол:
  
  Индапамидпен бір мезгілде қолдану аллопуринолға жоғары сезімталдық реакцияларының жиілігін арттырады.Амлодипин
  
  CYP3A4 индукторлары:
  
  Белгілі CYP3A4 индукторларымен тағайындағанда плазмадағы амлодипин концентрациясы өзгеруі мүмкін.Сондықтан артериялық қысымды бақылау және қатар жүретін емдеу кезінде де, одан кейін де дозаны реттеу қажет.Әсіресе, егер олар CYP3A4 күшті индукторлары болса (мысалы, рифампицин, шілтер жапырақты шайқурай).CYP3A4 тежегіштері:
  
  Амлодипинді күшті немесе орташа CYP3A4 тежегіштерімен (протеаза тежегіштері, азолды зеңге қарсы препараттар, эритромицин немесе кларитромицин, верапамил немесе дильтиазем сияқты макролидтер) біріктіріп қолдану амлодипин экспозициясының едәуір ұлғаюына әкелуі мүмкін.Бұл ФК вариацияларының клиникалық көріністеулері егде жастағы адамдарда айқын көрінуі мүмкін.Осылайша, клиникалық бақылау және дозаны түзету қажет болуы мүмкін.Кларитромицин мен амлодипинді бір мезгілде қабылдайтын пациенттерде гипотензия қаупі артады.Амлодипин мен кларитромицинді бірге тағайындаған кезде пациенттерді мұқият бақылау ұсынылады.Біріктіріп қолдану назар аударуды қажет етеді
  
  Периндоприл/ индапамид/ амлодипин
  
  Имипрамин (трициклді) тобының антидепрессанттары, нейролептиктер:
  
  Гипертензияға қарсы әсері мен ортостаздық гипотензия қаупінің артуы (аддитивті әсер)
  
  Гипертензияға қарсы басқа препараттар
  
  Гипертензияға қарсы басқа препараттарды қолдану қосымша гипотензивті әсерге әкелуі мүмкін.Кортикостероидтар, тетракозактид:
  
  Гипертензияға қарсы әсердің төмендеуі (кортикостероидтар туындатқан су мен тұздардың іркілуі).Периндоприл
  
  Гипертензияға қарсы препараттар және тамыр кеңейтетін дәрілер:
  
  Нитроглицеринмен және басқа нитраттармен немесе басқа тамыр кеңейтетін дәрілермен бірге қолдану қан қысымының одан да төмендеуіне әкелуі мүмкін
  
  Аллопуринол, цитостатиктер және иммуносупрессанттар, жүйелі кортикостероидтар немесе прокаинамид:
  
  АӨФ тежегіштерімен бірге қолдану лейкопения қаупінің жоғарылауына әкелуі мүмкін.Анестетиктер:
  
  АӨФ тежегіштері кейбір анестетиктердің гипотензивті әсерін арттыруы мүмкін.Диуретиктер (тиазидті және ілмекті диуретиктер):
  
  Диуретиктерді жоғары дозаларда қолдану гиповолемияға және периндоприл қабылдауды бастаған кезде гипотензия қаупіне әкелуі мүмкін.Симпатомиметиктер:
  
  Симпатомиметиктер АӨФ тежегіштерінің гипертензияға қарсы әсерін төмендетуі мүмкін.Алтын:
  
  Нитритоидты реакциялар (симптомдары беттің қызаруын, жүрек айнуын, құсуды және гипотензияны қамтиды) алтын инъекцияларымен (натрий ауротиомалаты) ем қабылдайтын пациенттерде және периндоприлді қоса алғанда, АӨФ тежегіштерімен біріктірілген ем кезінде сирек білінді.Индапамид
  
  Метформин: метформинді қабылдау салдарынан лактоацидоз, диуретиктермен, атап айтқанда, ілмекті диуретиктермен байланысты функционалдық бүйрек жеткіліксіздігі.Ерлерде 15 мг/л (135 микромоль/л) және әйелдерде 12 мг/л (110 микромоль/л) жоғары креатинин деңгейінде метформинді пайдаланбаңыз.Йодталған контрасттылы зат:
  
  Диуретиктерді қабылдау кезінде сусыздану жағдайларында, әсіресе йодталған контрасттылы заттың жоғары дозаларын пайдалану кезінде жедел бүйрек жеткіліксіздігінің қаупі жоғары.Йодталған компонентті қабылдағанға дейін регидратация жүргізу керек.Кальций (тұздар): кальцийдің несеппен шығарылуының төмендеуі нәтижесінде кальций деңгейінің жоғарылау қаупі.Циклоспорин:
  
  Циклоспориннің айналымдағы деңгейін өзгертпестен креатинин деңгейінің жоғарылау қаупі, тіпті тұз бен су резервтерінің сарқылуы болмаса да.Амлодипин
  
  Аторвастатин, дигоксин және варфарин:
  
  Басқа препараттармен өзара әрекеттесу кезінде амлодипин аторвастатин, дигоксин және варфарин фармакокинетикасына әсер етпеді
  
  Такролимус:
  
  Амлодипинмен бірге қолданғанда қанда такролимус концентрациясының жоғарылау қаупі бар.Амлодипинді тағайындау кезінде такролимустың уытты әсерін болдырмау үшін такролимус алатын пациентке қандағы такролимус деңгейін бақылау және қажет болған жағдайда, такролимус дозасын түзету қажет.Рапамициннің механикалық нысана тежегіштері (mTOR):
  
  Сиролимус, темсиролимус және эверолимус сияқты mTOR тежегіштері CYP3A субстраттары болып табылады.Амлодипин әлсіз CYP3A тежегіші болып табылады.mTOR тежегіштерімен бір мезгілде тағайындағанда амлодипин олардың экспозициясын арттыруы мүмкін.Циклоспорин:
  
  Бүйрек трансплантациясын бастан өткерген, емдік белсенділіктің төмендеуінде циклоспорин концентрациясының әртүрлі жоғарылауы байқалған пациенттерде (орта есеппен 0% - 40%).Бүйрек трансплантациясына шалдыққан және амлодипин алатын пациенттерде циклоспорин концентрациясын бақылау және қажет болған жағдайда, оның дозасын төмендету керек.Симвастатин:
  
  10 мг амлодипиннің 80 мг симвастатинмен бірнеше дозаларын біріктіріп қолдану симвастатин монотерапиясымен салыстырғанда симвастатин экспозициясының 77% - ға артуына әкелді.Амлодипин қабылдайтын пациенттерде симвастатин дозасын тәулігіне 20 мг-ға дейін шектеу керек
  
  Арнайы ескертулер
  
  Әрбір компонентке қатысты төменде көрсетілген барлық ескертулер тіркелген дозамен біріктірілген Трипликсам® препаратына да қатысты.Литий
  
  Литий мен периндоприл/индапамид біріктірілімін бірге қолдану әдетте ұсынылмайды.Ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесінің (РААЖ) қосарлы блокадасы
  
  АӨФ тежегіштерін және ангиотензин II рецепторларының блокаторларын (АРБ II) немесе алискиренді бір мезгілде қолдану гипотензия, гиперкалиемия қаупін арттыратыны және бүйрек функциясының (жедел бүйрек жеткіліксіздігінің дамуын қоса алғанда) төмендеуін туғызатыны дәлелденді.Сондықтан АӨФ тежегіштерін, ангиотензин II рецепторларының блокаторларын немесе алискирен біріктіріп пайдалану арқылы РААЖ қосарлы блокадасы ұсынылмайды.Егер қосарлы блокада өте қажет болса, оны тек маманның қадағалауымен және бүйрек функциясын, электролит деңгейін және артериялық қысымды жиі қадағалап отыру керек.Диабеттік нефропатиясы бар пациенттерге бір мезгілде АӨФ тежегіштерін және ангиотензин II рецепторларының блокаторларын тағайындауға болмайды.Калий сақтайтын диуретиктер, калий препараттары және құрамында калий бар ас тұзын алмастырғыштар
  
  Әдетте периндоприл мен калий сақтайтын диуретиктерді, калий препараттарын және құрамында калий бар ас тұзын алмастырғыштарды біріктіріп қолдану ұсынылмайды.Нейтропения / агранулоцитоз / тромбоцитопения / анемия
  
  АӨФ тежегіштерін қабылдау аясында нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения және анемия байқалды.Қалыпты бүйрек функциясы бар пациенттерде басқа асқынатын факторлар болмаған кезде нейтропения сирек дамиды.Периндоприлді коллагенозы бар пациенттерде, иммунодепрессанттарды, аллопуринолды немесе прокаинамидті қабылдағанда немесе осы ауырлататын факторларды біріктірген кезде, әсіресе анамнезде бүйрек функциясының бұзылуы болса, аса сақтықпен пайдалану керек.Бұл пациенттердің кейбіреулерінде ауыр инфекциялар пайда болды, олар кейбір жағдайларда қарқынды антибиотикпен емделмеді.Егер мұндай пациенттер периндоприлді қабылдаса, лейкоциттік формулаға мезгіл-мезгіл талдау жүргізу ұсынылады, ал пациенттерге инфекцияның кез келген белгілері туралы хабарлау керек (мысалы, тамақтың ауыруы, қызба).Реноваскулярлық гипертензия
  
  Бүйрек артерияларының екі жақты стенозы немесе АӨФ тежегіштерін қолданғанда жалғыз жұмыс істейтін бүйрек артериясының стенозы бар пациенттерде гипотензия және бүйрек жеткіліксіздігі қаупі жоғары.Диуретиктер бұл жағдайды нашарлатуы мүмкін.Бүйрек функциясының төмендеуі креатининнің сарысулық концентрациясының шамалы өзгерістерімен, тіпті бүйрек артериясының біржақты стенозы бар пациенттерде де байқалуы мүмкін.Аса жоғары сезімталдық / ангионевроздық ісіну
  
  Периндоприлді қоса алғанда, ангиотензин-өзгертетін фермент тежегіштерін қабылдау аясында сирек жағдайларда беттің, аяқ-қолдың, еріннің, тілдің, дауыс саңылауының және/немесе көмейдің ангионевроздық ісінуі байқалды.Ол емдеу кезеңінде кез келген уақытта дами алады.Мұндай жағдайларда периндоприлді қабылдауды дереу тоқтатып, пациентті ауруханаға жатқызу керек және пациент шығарылған кезде барлық симптомдардың шешілгеніне көз жеткізу үшін тиісті бақылауды бастау керек.Бет пен еріннің ісінуі әдетте емделусіз кетеді, дегенмен симптомдарды жеңілдету үшін антигистаминдерді қолдануға болады.Көмейдің ісінуімен бірге жүретін ангионевроздық ісіну өлімге әкелуі мүмкін.Тілдің, көмейдің немесе дауыс саңылауының қатысуы тыныс алу жолдарының өткізгіштігінің бұзылуына әкелуі мүмкін, бұл жағдайда дереу тиісті емдеуді бастау керек, 1:1000 (0,3 мл - 0,5 мл) сұйылтуда адреналин ерітіндісін тері астына енгізу керек және/немесе тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қамтамасыз ету үшін шаралар қабылдау керек.АӨФ тежегіштерін қабылдайтын негроидты нәсілдегі пациенттерде ангионевроздық ісіну басқа нәсілдердің өкілдеріне қарағанда жиі байқалды.Анамнезінде АӨФ тежегіштерін қолданумен байланысты емес ангионевроздық ісінуі бар пациенттерде АӨФ тежегіштерін қабылдау кезінде оның даму қаупі жоғары.Сирек жағдайларда АӨФ тежегіштерін қабылдаған пациенттерде ішектің ангионевроздық ісінуі байқалған.Пациенттер іштің ауырсынуына шағымданды (жүрек айнумен немесе құсуымен немесе онсыз)
• кейбір жағдайларда беттің ангионевроздық ісінуі анамнезде болмады және C-1 эстераза деңгейі қалыпты болды.Ангионевроздық ісіну диагнозы КТ немесе іштің ультрадыбыстық зерттеуі негізінде немесе хирургия кезінде жасалды, АӨФ тежегішін қабылдауды тоқтатқаннан кейін симптомдар жойылды.Ішектің ангионевроздық ісінуін іштің ауырсынуына шағымдары бар АӨФ тежегіштерін қабылдайтын пациенттерде дифференциалды диагностика жүргізу кезінде ескеру керек.Периндоприлдің сакубитрилмен/валсартанмен үйлесуі ангионевроздық ісіну қаупінің жоғарылауына байланысты қарсы болып табылады.Периндоприлдің соңғы дозасын қабылдау мен сакубитрилмен/валсартанмен емдеуді бастау арасындағы аралық кемінде 36 сағатты құрауы тиіс.Сакубитрилмен/валсартанмен емдеуді тоқтатқан кезде сакубитрилдің/валсартанның соңғы дозасын қабылдау мен периндоприлмен емдеуді бастау арасында кемінде 36 сағат аралықты сақтау қажет.АӨФ тежегіштері мен бейтарап эндопептидаза NEP тежегіштерін (мысалы, рацекадотрил), mTOR тежегіштерін (мысалы, сиролимус, эверолимус, темсиролимус) және глиптиндерді (мысалы, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) бір мезгілде қолдану ангионевроздық ісіну қаупін арттыруы мүмкін (тыныс алу жолдарының немесе тілдің тыныс алу бұзылыстарымен бірге немесе онсыз ісінуі).Осыған байланысты АӨФ тежегішін қабылдайтын пациенттерге рацекадотрилді, mTOR тежегіштерін (мысалы, сиролимус, эверолимус, темсиролимус) және глиптиндерді (мысалы, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) тағайындар алдында пайда мен қауіп арақатынасын мұқият өлшеу қажет.Десенсибилизация кезіндегі анафилаксиялық реакциялар
  
  Жарғаққанаттылардың (аралар) уымен десенсибилизациялық ем кезінде АӨФ тежегіштерін қабылдау кезінде тұрақты, өмірге қауіп төндіретін анафилактоидты реакциялардың дамуы туралы жеке мәліметтер бар.АӨФ тежегіштерін десенсибилизация жүргізген кезде аллергияға бейім пациенттерге сақтықпен қабылдаған жөн және умен жүргізілетін иммунотерапиядан өтіп жатқандарға толық аулақ болу керек.Алайда, бұл реакцияларды десенситизациялауды жүргізу және АӨФ тежегіштерін пайдалану қажет пациенттерде емдеуден кем дегенде 24 сағат бұрын АӨФ тежегіштерін уақытша тоқтату арқылы болдырмауға болады.ТТЛП-аферез кезіндегі анафилактоидты реакциялар
  
  Сирек жағдайларда декстран сульфатын қолданумен тығыздығы төмен липопротеиндердің (ТТЛП) аферезі кезінде АӨФ тежегіштерін қабылдаған пациенттерде өмірге қауіп төндіретін анафилактоидты реакциялар дамыды.Мұндай реакциялардың алдын алу үшін аферездің әрбір емшарасы алдында АӨФ тежегіштерін қабылдауды уақытша тоқтату керек.Гемодиализдегі пациенттер
  
  АӨФ тежегіштерін алатын пациенттерде жоғары ағымды жарғақшаларды қолдана отырып гемодиализ жүргізу кезінде (мысалы, AN 69®) анафилаксиялық реакциялар байқалды.Бұл пациенттерде диализ үшін жарғақшаның басқа түрін немесе гипертензияға қарсы дәрінің басқа класын пайдалану керек.Бастапқы гиперальдостеронизм
  
  Ренин-ангиотензин жүйесін бәсеңдететін гипертензияға қарсы препараттар, әдетте, бастапқы гиперальдостеронизмі бар пациенттерде тиімсіз.Осыған байланысты бұл препаратты қолдану ұсынылмайды.Бауыр энцефалопатиясы
  
  Бауыр функциясының бұзылуында тиазидті және тиазид тәрізді диуретиктерді қабылдау, әсіресе электролиттердің теңгерімсіздігі жағдайында, бауыр энцефалопатиясын туындатуы мүмкін, бұл үдеп, комаға әкеп соғуы мүмкін.Бұл жағдайда препаратты қабылдауды дереу тоқтату керек.Фотосезімталдық
  
  Тиазид және тиазид тәрізді диуретиктерді қолданған кезде фотосезімталдық жағдайлары байқалды.Егер емдеу кезінде фотосезімталдық реакциясы байқалса, емдеуді тоқтату ұсынылады.Қажет болса, диуретикпен емдеуді жалғастыру үшін дененің ашық жерлерін күн сәулесінен және
  
  А типті жасанды ультракүлгін сәулелерден қорғау ұсынылады.Бүйрек функциясы бұзылған пациенттер
  
  Мұндай пациенттерге әр компоненттің жеке дозасын таңдау ұсынылады.Жоспарланған бақылау аясында креатинин мен калий деңгейін жиі бақылау қажет болады.Бауыр функциясы бұзылған пациенттер
  
  Бауыр функциясының жеңілден орташа ауырлық дәрежесіне дейін бұзылуы бар пациенттерге Трипликсам® сақтықпен тағайындау керек, өйткені мұндай пациенттер үшін амлодипин дозалары бойынша ұсынымдар әзірленбеген.Егде жастағыулар
  
  Егде жастағы адамдарда периндоприлаттың шығарылуы төмендейді.Егде жастағы адамдар бүйрек функциясына байланысты Трипликсам® препаратымен ем ала алады.Балалар мен жасөспірімдер
  
  Балалар мен 18 жасқа дейінгі жасөспірімдерде Трипликсам®қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған.Жүктілік және лактация кезінде
  
  АӨФ тежегіштерін қабылдауды жүктілік кезінде бастамаған жөн.Егер АӨФ тежегіштерімен емді жалғастыру міндетті болмаса, жүктілікті жоспарлау кезінде пациенттерді жүктілік кезінде пайдалану үшін қауіпсіздік бейіні анықталған баламалы гипотензивті дәрілерге ауыстыру керек.Жүктілік басталған кезде АӨФ тежегіштерімен емдеуді дереу тоқтатып, қажет болған жағдайда баламалы емді бастау керек.Осы біріктірілген өнімнің жекелеген компоненттерінің жүктілікке және бала емізуге әсерін ескере отырып, жүктіліктің бірінші триместрінде Трипликсам® қабылдау ұсынылмайды.Трипликсам®
  
  жүктіліктің екінші және үшінші триместрінде қарсы көрсетілімді.Трипликсам® бала емізу кезінде қабылдау ұсынылмайды.Осылайша, ана үшін осы емнің маңыздылығына байланысты бала емізуді тоқтату немесе Трипликсам® препаратын қабылдау туралы шешім қабылдау керек.Дәрілік заттың автокөлікті және қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері
  
  Трипликсам® препаратының автомобильді басқару және машиналарды пайдалану қабілетіне әсері зерттелмеген.Периндоприл мен индапамид көлік жүргізу және машиналарды пайдалану қабілетіне әсер етпейді, бірақ кейбір науқастарда артериялық қысымның төмендеуіне жауап ретінде жеке реакциялар байқалуы мүмкін.Амлодипин көлік жүргізу және машиналарды пайдалану қабілетіне шамалы немесе орташа әсер етуі мүмкін.Бас айналу, бас ауыруы, шаршау, шаршау және жүрек айну пайда болған кезде реакция жылдамдығын төмендетуге болады.Нәтижесінде машинаны басқару және пайдалану мүмкіндігі бұзылуы мүмкін.Әсіресе емнің басында сақ болу ұсынылады

Препараты, вызывающие гиперкалиемию:

• Некоторые препараты или терапевтические классы могут увеличивать случаи гиперкалиемии: алискирен
• соли калия
• калийсберегающие диуретики
• ингибиторы АПФ
• антагонисты рецепторов ангиотензина-Н
• НПВС
• гепарины
• иммуннодепрессанты
• как циклоспорин или такролимус
• триметоприм.Комбинация этих препаратов увеличивает риск гиперкалиемии.Сочетанное применение противопоказано:
  
  Алискирен: у пациентов с диабетом или нарушением функции почек повышается риск гиперкалиемии
• ухудшается почечная функция и увеличивается сердечно-сосудиствая заболеваемость и смертность