ТРИТАЦЕ 0,005 N28 ТАБЛ

Лекарственная форма

Таблетки 5 мг

Состав

активное вещество - рамиприл 5 мг,

вспомогательные вещества:

• гипромеллоза
• крахмал кукурузный прежелатинизированный
• целлюлоза микрокристаллическая
• железа оксид красный (Е 172)
• натрия стеарилфумарат

Описание

Механизм действия

Установлено, что ключевым фактором развития артериальной гипертензии является ангиотензин-превращающий фермент АПФ, известный также под названием дипептидилкарбоксипептидаза I), который катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II – активное сосудосуживающее вещество, а также вызывает распад брадикинина – вазодилататора.

Рамиприлат, активный метаболит Тритаце®, ингибируя АПФ в плазме и тканях, в т.ч. сосудистой стенке, препятствует образованию ангиотензина II и распаду брадикинина, что приводит к вазодилатации и снижению артериального давления.

При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови.

Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов, стимулирующих образования оксида азота (NO) в эндотелиоцитах.

Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием Тритаце® приводит к снижению секреции альдостерона и повышению сывороточных концентраций ионов калия.

У пациентов с артериальной гипертензией прием Тритаце® приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Тритаце® значительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации.

У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.

Сердечная недостаточность

В дополнение к стандартной терапии диуретиками и сердечными гликозидами (по назначению врача) Тритаце® эффективен у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV классов в соответствии с функциональной классификацией NYHA (Нью-Йоркской Кардиологической Ассоциации).

Тритаце® снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки и улучшение показателя сердечного индекса .

При диабетической и недиабетической нефропатии прием Тритаце® замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии Тритаце® уменьшает степень выраженности альбуминурии.

У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие сосудистых поражений (диагностированная ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе), или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, увеличение концентраций общего холестерина [ОХ], снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности [ХС-ЛПВП], курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, Тритаце® снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации, и замедляет возникновение или прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

У пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2-9 сутки), при приеме Тритаце®, начиная с 3 по 10 сутки острого инфаркта миокарда, снижается риск показателя смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности до тяжелой (III-IV функциональный класс по классификации NYHA)/резистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недостаточности (на 26%).

В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с артериальной гипертензией, так и с нормальными показателями АД Тритаце® значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.

Фармакокинетика

Всасывание

После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта:

• пиковые концентрации рамиприла в плазме достигаются в течение одного часа

Степень всасывания составляет около 60% принятой дозы и не зависит от приема пищи.Почти полностью метаболизируется (в основном - в печени) с образованием активного метаболита - рамиприлата (в 6 раз активнее ингибирует АПФ-ангиотензин-превращающий фермент, чем рамиприл).Биодоступность рамиприлата составляет 45 %.

Максимальная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается через 2-4 часа.Устойчивые плазменные концентрации рами¬прилата после однократного приема обычной дозы рамиприла достигаются на 4-ый день.

Распределение

Связывание с белками плазмы составляет примерно 73 % для рамиприла и 56 % для рамиприлата.

Метаболизм

Рамиприл практически полностью метаболизируется в рамиприлат, дикетопиперазиновый эфир, дикетопиперазиновую кислоту и глюкурониды рамиприла и рамиприлата.

Выведение

Выведение метаболитов в основном через почки.Плазменные концентрации рамиприлата отклоняются полифазно.Ввиду его мощного насыщенного связывания с АПФ и медленной диссоциацией от фермента рамиприлат демонстрирует длительную фазу выведения при очень низких плазменных концентрациях.Эффективный период полувыведения рамиприлата составляет от 13 до 17 часов.

Антигипертензивный эффект начинается через 1-2 часа после приема внутрь разовой дозы препарата, максимальный эффект развивается через 3-6 часов после приема и сохраняется в течение 24 часов.При ежедневном применении гипотензивная активность постепенно увеличивается в течение 3-4 недель.

Было показано, что антигипертензивный эффект поддерживается более 2-х лет при длительной терапии.Резкое прерывание приема рамиприла не приводит к резкому повышению артериального давления («рикошет»).

Особые группы пациентов

У пациентов с нарушением функции почек почечное выведение рамиприлата снижено, поскольку почечный клиренс рамиприлата прямо коррелирует с клиренсом креатинина.Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме, которые снижаются более медленно, чем у субъектов с нормальной функцией почек.

У пациентов с нарушением функции печени активация рамиприла в рамиприлат затягивается ввиду сниженной активности печеночных эстераз.Такие пациенты демонстрируют повышенные уровни рамиприла в плазме.Однако пиковые концентрации рамиприлата в плазме идентичны таковым у пациентов с нормальной функцией печени.

Лактация

Однократный прием 10 мг рамиприла внутрь не повлиял на состав грудного молока.Однако эффект многократных доз не известен.

Побочные действия

Следующие категории применяются для стратификации частоты возникновения побочных эффектов.

Очень частые (свыше 1/10), частые (от 1/100 до 1/10), нечастые (от 1/1000 до 1/100), редкие (от 1/10000 до 1/1000), очень редкие (менее 1/10000), неизвестные (невозможна оценка по доступным данным).

В каждой частотной категории побочные эффекты представлены в порядке снижения тяжести.

Часто

- головная боль, головокружение

- непродуктивный кашель, бронхит, синусит, диспноэ

- воспаление, расстройства пищеварения, боли в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота

- экзантема, особенно макулопапулезная

- мышечные спазмы, миалгии

- повышение уровня сывороточного калия

- гипотензия, ортостатическая гипотензия, синкопе

- боль в груди, усталость

Нечасто

- ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда, тахикардию, аритмию, сердцебиение, периферические отеки

- эозинофилия

- головокружение, парестезии, агевзия, дисгевзия

- нарушение зрения, включая размытое зрение

- заложенность носа, бронхоспазм, включая осложнения бронхиальной астмы

- панкреатит (вплоть до летального исхода), повышение панкреатических ферментов, ангионевротический отек тонкого кишечника, боли в эпигастрии, включая гастрит, запоры, сухость во рту

- дисфункция почек, включая острую почечную недостаточность, повышение диуреза, усиление существующей протеинурии, повышение уровня мочевины в плазме, повышение уровня креатинина в плазме

- ангионевротический отек; в исключительных случаях, удушье может привести к летальному исходу; кожный зуд, повышенная потливость

- артралгии

- анорексия, снижение аппетита

- приливы

- повышение температуры

- повышение уровня печеночных ферментов и/или связанного билирубина

- транзиторная импотенция, снижение либидо

- подавленное настроение, тревожность, нервозность, беспокойство, расстройства сна, включая сомнолентность

Редко

- лейкоцитопения (включая нейтропению или агранулоцитоз), эритроцитопения, снижение гемоглобина, тромбоцитопения

- тремор, расстройство равновесия

- конъюнктивит

- нарушение слуха, звон в ушах

- глоссит

- эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис

- стеноз сосудов, гипоперфузия, васкулиты

- астения

- холестатическая желтуха, повреждение клеток печени

- спутанность сознания

Очень редко

- фоточувствительность

Частота неизвестна

- угнетение функции костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия

- церебральная ишемия, включая ишемические инсульты и транзиторные ишемические атаки, нарушение психомоторных навыков, ощущение жжения, паросмия

- афтозный стоматит

- токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пузырчатка, усиление псориаза, пемфигоид, лихеноидная экзантема или энантема, алопеция

- снижение уровня сывороточного натрия

- синдром Рейно

- анафилактические или анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител

- острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (в исключительных случаях – с летальным исходом)

- гинекомастия

- нарушения внимания

- синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАСАГ)

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

Особая группа пациентов

- пациенты с высоким риском гипотензии

- пациенты с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Пациенты с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы испытывают риск острого выраженного падения артериального давления и снижения почечной функции вследствие ингибирования АПФ. Это, в частности, применимо к случаям использования ингибиторов АПФ или совместно применяющегося диуретика впервые или же при повышении дозировки.

Значительная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, требующая медицинского наблюдения с контролем уровня артериального давления должна быть ожидаемой у следующих пациентов:

• - пациенты с тяжелой гипертензией
  
  - пациенты с застойной сердечной недостаточностью
  
  - пациенты с гемодинамически значимой обструкцией входа/выхода левого желудочка (т.е

стеноз аортального или митрального клапана)

- пациенты с односторонним стенозом почечной артерии со второй функционирующей почкой

- пациенты с выраженной или латентной потерей жидкости или солей (пациенты на диуретиках)

- пациенты с циррозом печени и/или асцитом

- пациенты, подвергающиеся обширному оперативному вмешательству или же в ходе анестезии получающие вещества, вызывающие гипертензию

До начала лечения рекомендуется коррекция дегидратации, гиповолемии или потери солей (у пациентов с сердечной недостаточностью, однако же, такие лечебные мероприятия должны быть взвешены против риска объемной перегрузки кровотока).

- Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) алискирен содержащими лекарственными средствами

Двойная блокада системы ренин-ангиотензин-альдостерона при одновременном приеме рамиприла с алискиреном не рекомендуется, поскольку существует повышенный риск гипотонии, гиперкалиемии и изменения функции почек.

Использование рамиприла в сочетании с алискиреном противопоказано пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (КК <60 мл / мин) (см.раздел «Противопоказания»).

- транзиторная или постоянная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда

- пациенты с риском миокардиальной или церебральной ишемии в случае острой гипотензии.

В начале лечения пациенты должны находиться под врачебным контролем.

Хирургия

Рекомендуется отмена ингибиторов АПФ за день до хирургического вмешательства при наличии такой возможности.

Мониторинг функции почек

Функция почек должна наблюдаться до начала и в ходе лечения с адекватной коррекцией дозировок, особенно в первые недели лечения.Пациенты с нарушением функции почек требуют отдельного наблюдения.Существует риск нарушения почечной функции, в частности – у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки.

Ангионевротический отек

Ангионевротический отек сообщался у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл.

В начале отека лечение рамиприлом следует прервать.

Немедленно следует начать экстренное лечение.Пациент должен находиться под наблюдением по меньшей мере в течение 12-24 часов и может быть выписан только после полного исчезновения симптомов.

У пациентов, получавших иАПФ, такие, как Тритаце®, наблюдалась желудочно-кишечная форма ангионевротического отека.Данных пациентов беспокоили абдоминальные боли (при наличии или отсутствии тошноты и рвоты).

Анафилактические реакции при десенсибилизации

Вероятность и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций к ядам насекомых и прочим аллергенам повышается при ингибировании АПФ.Временная отмена Тритаце® должна рассматриваться до развития десенсибилизации.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия наблюдалась у некоторых пациентов, получавших иАПФ, такие, как Тритаце®.Пациенты с риском гиперкалиемии включают в себя:

• пациентов с почечной недостаточностью
• пожилых лиц (старше 70 лет)
• пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом или пациентов
• применяющих соли калия
• калийсберегающие диуретики и прочие активные вещества
• повышающие уровень сывороточного калия
• или же пациенты с обезвоживанием
• острой сердечной декомпенсацией или метаболическим ацидозом.Если одновременное применение вышеуказанных веществ показано
• то требуется регулярный мониторинг уровня сывороточного калия

Гипонатремия

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАСАГ) и последующей гипонатриемией наблюдается у некоторых пациентов, получавших рамиприл.Рекомендуется регулярно контролировать уровень сывороточного натрия у пожилых людей, а также у других пациентов, подверженных риску развития гипонатриемии.
Нейтропения/агранулоцитоз, как и тромбоцитопения и анемия, наблюдались редко; также сообщалось о случаях подавления деятельности костного мозга.Мониторинг лейкоцитов рекомендован для обнаружения возможной лейкопении.В начальной фазе лечения рекомендован более частый мониторинг у пациентов с нарушенной функцией почек, у пациентов с сопутствующими заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия) и у всех пациентов, получающих также лечение другими препаратами, которые могут вызывать изменения картины крови.
Этнические различия

Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у пациентов европеиодной расы.
Как и другие иАПФ, рамиприл может быть менее эффективен в понижении артериального давления у пациентов негроидной расы, возможно из-за превалирования у таких пациентов гипертензии с низкими уровнями ренина.
Кашель

В ходе лечения иАПФ сообщались случаи кашля.Кашель непродуктивный, постоянный и прекращается после прерывания лечения.Кашель, вызываемый ингибиторами АПФ, должен рассматриваться в дифференциальной диагностике кашля.
Беременность

Тритаце® не рекомендуется к применению в первом триместре беременности и противопоказан во втором и третьем триместрах беременности.
Терапия с применением ингибиторов АПФ, таких, как рамиприл или АРА II не должна начинаться во время беременности, кроме тех случаев, когда такая терапия в длительном режиме считается необходимой, пациенты в ходе планирования беременности должны переводиться на альтернативные антигипертензивные средства с установленным профилем безопасности для применения в ходе беременности.С момента диагностирования беременности лечение иАПФ/АРА II следует немедленно прервать и при необходимости назначить альтернативные антигипертензивные средства.
Эпидемиологические свидетельства по риску тератогенности при использовании ингибиторов АПФ во время первого триместра беременности не являются исчерпывающими; однако невозможно исключить некоторого повышения риска.Кроме случаев, когда продолжение лечения ингибиторами АПФ считается необходимым, пациенты в ходе планирования беременности должны переводиться на альтернативные антигипертензивные средства с установленным профилем безопасности для применения в ходе беременности.Известно, что лечение ингибиторами АПФ/АРА II во время второго и третьего триместров беременности проявляет фетотоксический эффект у человека (дисфункции почек, маловодие, задержка окостенения костей черепа) и может вызывать токсические эффекты у новорожденных (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия).Если же прием ингибиторов АПФ происходил в ходе второго триместра беременности, рекомендуются ультразвуковые исследования почек и черепа.Новорожденные, чьи матери принимали ингибиторы АПФ, должны тщательно наблюдаться на предмет гипотензии, олигурии и гиперкалиемии.
Лактация

Однократный прием 10 мг рамиприла внутрь не повлиял на состав грудного молока.Однако эффект многократных доз не известен.
Поскольку нет адекватных данных по применению рамиприла во время кормления грудью, применение рамиприла не рекомендуется в период лактации.Предпочтительно применение альтернативных препаратов с установленным профилем безопасности по применению во время кормления грудью, особенно в случае новорожденных или недоношенных детей.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять

транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Некоторые нежелательные эффекты препарата (гипотензия, головокружение) могут вызвать у пациента снижение концентрации внимания и снижение скорости реакции, тем самым приводя к риску в ситуациях, где данные способности важны (например, при управлении автомобилем или механизмами).Это следует учесть особенно в начале терапии или при смене препаратов.После приема первой дозы или последующего повышения дозировки не рекомендуется осуществлять управление механизмами в течение нескольких часов.

Показания

- лечение артериальной гипертензии

-снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском:

• -у пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда в анамнезе или без него
• -у пациентов с инсультом в анамнезе
• -у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий
• -у пациентов с сахарным диабетом и с одним и более дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС-ЛПВП, курение)
  
  - диабетическая или недиабетическая нефропатия:
  
  -ранняя диабетическая гломерулярная нефропатия у пациентов с микроальбуминурией
  
  -выраженная диабетическая гломерулярная нефропатия у пациентов с макропротеинурией и с одним, как минимум, сердечно-сосудистым фактором риска
  
  -выраженная гломерулярная недиабетическая нефропатия с макропротеинурией свыше 3 г/сутки
  
  - вторичная профилактика после острого инфаркта миок

Противопоказания

- гиперчувствительность к активному веществу, к любому из вспомогательных веществ или любым другим ингибиторам АПФ

- ангионевротический отёк в анамнезе (наследственный, идиопатический или же вследствие приема ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина-II (АРА II))

- экстракорпоральные процедуры, в ходе проведения которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями

- значительный билатеральный стеноз почечных артерий или стеноз почечных артерий единственной почки

- беременность и период лактации

- рамиприл не должен применяться у пациентов с гипотензией или с нестабильной гемодинамикой

- одновременный прием препаратов алискирена пациентами с сахарным диабетом или пациентами с умеренной до тяжелой почечной недостаточностью (КК <60 мл/мин).

Лекарственное взаимодействие

Противопоказанные комбинации

Экстракорпоральные процедуры, в ходе которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями, такие, как диализ или гемофильтрация при помощи некоторых мембран интенсивного потока (например, полиакрилонитриловые мембраны) и аферез сульфатом декстрана вследствие повышенного риска тяжелых анафилактоидных реакций. Если такое лечение необходимо, то следует рассмотреть использование других мембран для диализа или иного класса антигипертензивных средств.

Лекарственные средства, содержащие алискирен:

• комбинация рамиприла с лекарственными средствами
• содержащими алискирен противопоказана пациентам с сахарным диабетом или с умеренными нарушениями функции почек и не рекомендуется принимать этим пациентам (см

разделы «Противопоказания» и «Особые указания»).

Комбинации, требующие особой осторожности

Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и прочие активные вещества, повышающие уровень сывороточного калия (включая антагонисты ангиотензина-II, триметоприм, такролим, циклоспорин):

• гиперкалиемия может произойти при приеме вышеперечисленных препаратов
• следовательно
• уровень сывороточного калия должен постоянно контролироваться

Антигипертензивные средства (например, диуретики) и прочие активные вещества, снижающие артериальное давление (например, нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, обильный прием алкоголя, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин):

• возможно потенцирование риска гипотензии

Вазопрессорные симпатомиметики и прочие активные вещества (например, изопротеренол, добутамин, дофамин, эпинефрин), способные ослаблять антигипертензивный эффект Тритаце®:

• рекомендуется регулярный мониторинг артериального давления.Аллопуринол
• иммунодепрессанты
• кортикостероиды
• прокаинамид
• цитостатики и прочие вещества
• которые могут изменять картину крови: повышенная вероятность гематологических реакций (см.«Особые указания»).Соли лития: поскольку ингибиторы АПФ способны снижать экскрецию лития
• возможно повышение токсического эффекта лития.Требуется регулярный мониторинг сывороточного уровня лития.Антидиабетические средства
• включая инсулин: возможна гипогликемия.Рекомендуется регулярный мониторинг уровня глюкозы крови.Нестероидные противовоспалительные препараты и ацетилсалициловая кислота: ожидается снижение антигипертензивного эффекта Тритаце®.Более того
• одновременное лечение ингибиторами АПФ и НПВП может повышать риск дисфункции почек и повышение уровня сывороточного калия