ХАРТИЛ-Д 0,0025/0,0125 N28 ТАБЛ

Лекарственная форма

Таблетки 2,5 мг/12,5 мг,

Состав

активные вещества:

• рамиприл 2
• 5 мг
  
  гидрохлоротиазид 12
• 5 мг
• вспомогательные вещества: лактозы моногидрат
• гипромеллоза
• кросповидон
• целлюлоза микрокристаллическая
• натрия стеарил фумарат

Описание

Хартил-Д - комбинированный антигипертензивный препарат, в состав которого входят ингибитор АКФ (рамиприл) и тиазидный диуретик (гидрохлоротиазид). Оказывает антигипертензивное и диуретическое действие.

Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, конкурентно ингибирует активность ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ), снижает скорость превращения ангиотензина I в ангиотензин II. В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез простагландинов. Уменьшение образования ангиотензина II и повышение активности брадикинина приводит к расширению сосудов и вносит свой вклад в кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла. Благодаря высокой липофильности, рамиприл по сравнению с эналаприлом лучше проникает в ткани, что благотворно влияет на взаимодействие с ангиотензин-конвертирующей системой различных тканей и органов, а также на уровень АКФ в плазме. Препарат вызывает антигипертензивный эффект как в положении пациента стоя, так и в положении лежа без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений. Благодаря сосудорасширяющему действию снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (постнагрузку), давление в легочных капиллярах (преднагрузку) и сопротивление в легочных сосудах. Вызывает увеличение минутного объема крови и повышение толерантности к нагрузкам. Обычно не вызывает существенных изменений в почечном кровотоке (в ряде случаев он повышается) и скорости клубочковой фильтрации. При длительном лечении способствует обратному развитию гипертрофии миокарда у пациентов с артериальной гипертензией и уменьшает частоту аритмий при реперфузии миокарда. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Снижает агрегацию тромбоцитов. Предотвращает контрактильные изменения эндотелия сосудов, вызываемые высокохолестериновой диетой.

Гидрохлоротиазид подавляет реабсорбцию натрия и хлора в дистальных канальцах нефрона. Усиленная почечная экскреция этих ионов сопровождается повышенным мочеобразованием (из-за осмотического связывания воды). Увеличивает выведение ионов калия, магния, бикарбоната; задерживает выведение ионов кальция, мочевой кислоты. Механизм антигипертензивного действия точно не установлен и возможно состоит из следующих моментов:

• изменение натриевого баланса
• уменьшение объема внеклеточной воды и плазмы
• изменение сопротивления почечных сосудов
• снижение реакций на норадреналин и ангиотензин II

При длительном лечении снижение артериального давления достигается при приеме меньших доз, чем необходимо для достижения диуретического эффекта.Снижение артериального давления сопровождается небольшим повышением СКФ, сосудистого сопротивления почечного русла и активности ренина в плазме. Однократный прием высоких доз гидрохлоротиазида приводит к уменьшению объема плазмы, СКФ, почечного кровотока и среднего артериального давления.При длительном приеме малых доз объем плазмы остается сниженным, в то время как минутный объем и СКФ возвращаются к исходному уровню, предшествующему началу лечения.Среднее артериальное давление и системное сосудистое сопротивление остаются сниженными.Тиазидные диуретики могут нарушать выработку грудного молока.

Применение комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида приводит к более выраженному снижению АД по сравнению с монотерапией каждым препаратом в отдельности и позволяет сохранять антигипертензивное действие препарата, по меньшей мере, в течение 24 ч.Антигипертензивные эффекты обоих веществ дополняют друг друга, а гипокалиемический эффект гидрохлоротиазида уменьшается рамиприлом.

Фармакокинетика

Рамиприл после приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (50-60% от принятой внутрь дозы). Пища не влияет на степень всасывания, но замедляет абсорбцию препарата. Рамиприл является пролекарством. Подвергается метаболизму при первом прохождении через печень с образованием активного метаболита - рамиприлата (в 6 раз активней ингибирует АКФ, чем рамиприл) и неактивных метаболитов. Среди известных неактивных метаболитов - дикетопиперазиновый эфир, дикетопиперазиновая кислота, а также глюкурониды рамиприла и рамиприлата. Биодоступность после приема внутрь 2,5-5 мг рамиприла составляет приблизительно 20%, для рамиприлата приблизительно 45%. Максимальная концентрация рамиприла в плазме крови достигается в течение 1 часа, а рамиприлата в течение 2-4 часов после приема внутрь. Концентрации в крови рамиприла и рамиприлата возрастают при увеличении дозы, но не строго пропорциональны ей. Связывание с белками плазмы для рамиприла - 73%, рамиприлата - 56%. Снижение концентрации рамиприлата в плазме имеет многофазный характер. Фаза начального распределения и выведения с периодом полувыведения рамиприлата 2-4 часа. Затем промежуточная фаза с периодом полувыведения рамиприлата 9-18 часов. Конечная фаза выведения с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме и длительным периодом полувыведения - более 50 часов. Конечная фаза связана с медленной диссоциацией рамиприлата из связи с рецепторами АКФ. Устойчивая концентрация рамиприлата в плазме после однократного суточного приема рамиприла в дозе 5 мг достигается приблизительно к 4 дню. Стационарные концентрации рамиприлата несколько выше, чем наблюдаемые после приема первой дозы рамиприла, особенно в низких дозах (2,5 мг), но различие не является клинически значимым. После многократного приема суточных доз рамиприла 5-10 мг терапевтический диапазон периодов полувыведения концентраций рамиприлата составляет 13-17 часов (параметр, влияющий на выбор дозы). После приема внутрь около 60% дозы выводится с мочой (преимущественно в форме метаболитов), около 40% с калом, менее 2% выделяется с мочой в неизмененном виде.

При нарушениях функции почек выведение рамиприла и его метаболитов замедляется пропорционально снижению клиренса креатинина (КК). Это приводит к повышению плазменных концентраций рамиприлата и их более медленному снижению в отличие от пациентов с нормальной функцией почек.

При нарушении функции печени прием рамиприла в высоких дозах (10 мг) приводит к замедлению преобразования рамиприла в рамиприлат, концентрация рамиприла в плазме крови может увеличиваться в 3 раза, при этом максимальная концентрация в плазме крови рамиприлата не изменяется.

При приеме рамиприла в дозе 5 мг 1 раз в сутки пациентами с сердечной недостаточностью и гипертензией после 2 недель лечения не наблюдалось клинически значимого накопления рамиприла и рамиприлата.

У лиц пожилого возраста фармакокинетика препарата существенно не изменяется.

Рамиприл экскретируется с грудным молоком.

Гидрохлоротиазид после приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (60-80%). Биодоступность - 70%. Среднее время достижения максимальной концентрации в плазме –1,5-4 часа. Связывание с белками плазмы крови примерно 40-60%. Скорость абсорбции практически не зависит от дозы. Период полувыведения - 6-8 часов. Не метаболизируется в печени, выводится преимущественно почками:

• 95% - в неизмененном виде и около 4% - в виде метаболита

Через час после приема внутрь обнаруживается в моче и в течение 24 ч выделяется до 50-70% от введенной дозы.Выведение с желчью незначительно.Гидрохлоротиазид в небольших количествах экскретируется с грудным молоком.

Почечный клиренс гидрохлоротиазида имеет высокую корреляцию с клиренсом креатинина.У пациентов, у которых скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 10 мл/мин только 10% принятой дозы определяется в моче.

При нарушении функции почек экскреция гидрохлоротиазида снижается и удлиняется период полувыведения.

Значимых изменений фармакокинетики при циррозе печени не отмечается.

Регулярный прием комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида не влияет или незначительно влияет на биодоступность каждого из них.Применение комбинированного препарата Хартил®-Д 5 мг/25 мг биоэквивалентно одновременному приему его ингредиентов в отдельных лекарственных формах.

Диуретический эффект наступает примерно через 2 часа после приема, достигает максимума за 3-6 часов и продолжается около 6-12 часов.

Антигипертензивный эффект начинается через 1-2 часа после приема внутрь разовой дозы препарата, максимальный эффект развивается через 3-6 часов после приема и сохраняется в течение 24 часов.При ежедневном применении гипотензивная активность постепенно увеличивается в течение 3-4 недель и сохраняется при длительном лечении в течение 1-2 лет.При кратковременной отмене не наблюдается выраженного повышения артериального давления (отсутствует синдром отмены).

Побочные действия

Часто 1 - 9,9 % (>1/100, <1/10)

- головокружение, утомляемость, головная боль, слабость

- артериальная гипотензия (в начале лечения и после увеличения дозы)

- бронхит, сухой кашель, проходящий после отмены препарата

- тошнота, рвота, боли в животе, нарушение пищеварения

- сыпь на коже и слизистых

- гипокалиемия, гипергликемия, повышение уровня мочевой кислоты, мочевины и

креатинина в крови

- подагра

Нечасто 0,1 -0,9% (>1/1000, <1/100)

- сонливость, апатия, нервозность

- гиперкалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперхлоремия,

гиперкальциемия

- протеинурия, ухудшение существующей протеинурии

- конъюнктивит, блефарит

- фотосенсибилизация

- зуд, крапивница

- периферические отеки (в области голеностопных суставов)

- спазмы в эпигастральной области, жажда, снижение аппетита, анорексия, запор, диарея

-боль в груди, пирексия

- снижение потенции

Редко 0,01 - 0,09% (>1/10000, <1/1000)

- тревожность, спутанность сознания, депрессия, нарушение сна, шум в ушах, обмороки

беспокойство, парестезия, вертиго, тремор

- нарушение обоняния, вкуса, ощущение жжения

- нарушение равновесия

- нарушение зрения, включая нечеткость зрения

- одышка

- ринит, заложенность носа, синусит, фарингит, глоссит, бронхоспазм (у пациентов с повышенной возбудимостью кашлевого рефлекса), эозинофильная пневмония

- сухость во рту, гастрит, воспаление слизистых оболочек рта и языка, сиаладенит, афтозный стоматит

- прилив крови с ощущением жара на отдельных участках кожи, усиленное потоотделение, отек, понижение артериального давления в положении стоя

- мышечные спазмы, мышечная слабость, миалгия, артралгия, артрит, скелетно-мышечная ригидность, тетания

- нарушение функции почек

- снижение уровня гемоглобина и гематокрита, лейкопения, тромбоцитопения

- повышение остаточного азота и сывороточного креатинина, обезвоживание, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия, нарушения водно-электролитного баланса (особенно у пациентов с нарушением функции почек), гипохлоремия, метаболический алкалоз, глюкозурия

- нарушение потенции, снижение либидо, гинекомастия

Очень редко < 0,01% (<1/10000)

- тромбозы, связанные с тяжелым обезвоживанием, стеноз сосудов, гипоперфузия, болезнь Рейно, васкулит

- бронхоспазм, включая ухудшение астмы, альвеолит, аллергический некардиогенный отек легких, вызванный гидрохлоротиазидом

- аритмии, ощущение сердцебиения, тахикардия; при выраженном снижении артериального давления, в основном, у пациентов с ишемической болезнью сердца и клинически значимым сужением сосудов головного мозга, может развиться ишемия миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда) и ишемия головного мозга (преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, нарушение психомоторных функций)

- синдром Рейно, васкулит, тромбоз, тромбоэмболия

- анафилактические реакции, ангионевротический отек (в очень редких случаях обструкция дыхательных путей в результате ангионевротического отека сопровождалась смертельным исходом), отек легких вследствие гиперчувствительности к гидрохлоротиазиду, повышение титра противоядерных антител

- кишечная непроходимость, геморрагический панкреатит, холестатическая желтуха, гепатит, острый калькулезный холецистит, некроз печени, цитолитический гепатит (в редких случаях со смертельным исходом), острая печеночная недостаточность

- мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, псориазоподобные или пемфигоидные или лихеноидные кожные реакции, системная красная волчанка, алопеция, обострение псориаза, макуло-папулезная сыпь, энантема, онихолизис

- ксантопсия, пониженное выделение слезной жидкости, острая закрытоугольная глаукома, нарушение зрения

- паралич

- олигурия, острая почечная недостаточность, нефротический синдром,

интерстициальный нефрит

-нейтропения, агранулоцитоз, панцитопения, эозинофилия, гемолитическая анемия на фоне дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, гемоконцентрация связанная с обезвоживанием

- гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, повышение сывороточной амилазы

- панкреатит (в очень редких случаях со смертельным исходом), повышение уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек кишечника

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

Во время лечения препаратом Хартил®-Д необходим регулярный медицинский контроль, что обусловлено клиническими эффектами обоих активных компонентов препарата. Периодически следует контролировать уровень артериального давления, функцию почек, содержание гемоглобина, креатинина, мочевины, уровень электролитов и активность печеночных ферментов в плазме крови. До начала приема препарата следует скорректировать дегидратацию, гиповолемию, снижение числа эритроцитов.

Особенности применения препарата, обусловленные свойствами ингибиторов АКФ, в том числе рамиприла:

• Симптоматическая артериальная гипотензия редко встречается при назначении Хартил®-Д у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией
• однако она может развиться в результате терапии Хартил®-Д у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови (например
• на фоне терапии диуретиками
• при ограничении потребления жидкости и соли с пищей
• при проведении диализа
• при недостаточном восполнении потерь жидкости и солей при диарее
• рвоте или повышенном потоотделении)
• а также при тяжелых формах ренин-зависимой гипертензии

В начале лечения и при подборе (увеличении) дозы требуется тщательное медицинское наблюдение за состоянием пациентов с высоким риском развития гипотензии, а также у пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной недостаточностью, у которых выраженная артериальная гипотензия может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.

В случае чрезмерного снижения артериального давления пациенту следует придать горизонтальное положение с возвышенным положением ног, при необходимости скорректировать объем циркулирующей крови путем внутривенной инфузии физиологического раствора и другие меры.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, с нормальным или низким уровнем артериального давления, Хартил®-Д может вызывать дополнительное снижение артериального давления.Этот предсказуемый эффект, обычно не является основанием для прекращения лечения.При длительной и клинически выраженной гипотензии может потребоваться уменьшение дозы или отмена приема препарата.У пациентов с хронической сердечной недостаточностью частота развития гипотензии не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей почечной недостаточности.Чаще гипотензия наблюдается у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, в результате приема высоких доз диуретиков, на фоне гипонатриемии или при функциональной почечной недостаточности.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью в начале лечения препаратом Хартил®-Д возможно ухудшение функции почек.Описаны случаи развития в таких ситуациях острой почечной недостаточности, обычно преходящей.

Требуется соблюдать осторожность при назначении Хартил®-Д, пациентам с аортальным и митральным стенозом или затруднением выброса крови из левого желудочка, например, при гипертрофической кардиомиопатии.В отдельных случаях гемодинамические нарушения могут сделать недопустимым прием Хартил®-Д.

Пациенты с первичным альдостеронизмом (болезнь Крона) не чувствительны к антигипертензивным препаратам, действие которых основано на подавлении ренин-ангиотензиновой системы.Поэтому использование Хартила®-Д не показано.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без патологии сосудов почек прием Хартила®-Д, обычно вызывает незначительное и преходящее повышение уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке.Вероятность их возникновения выше у пациентов, с имеющимся нарушением функции почек.В таких случаях может потребоваться снижение дозы и/или прекращение приема каждого из компонентов в отдельности.

У некоторых пациентов с поражением сосудов почек (сужение обеих почечных артерий или стеноз артерии единственной почки) прием Хартила®-Д может привести к нарушению функции почек и острой почечной недостаточности, повышению уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке.Обычно эти изменения проходят после прекращения приема препаратов.Вероятность этого особенно высока при существующей почечной недостаточности.

При наличии реноваскулярной гипертензии повышается риск развития тяжелой гипотензии и почечной недостаточности.У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз под тщательным медицинским наблюдением.

Пациентам, недавно перенесшим трансплантацию почки, не рекомендуется применять Хартил®-Д, в связи с отсутствием опыта его применения у таких пациентов.

В редких случаях во время приема Хартила®-Д может возникнуть ангионевротический отек лица, губ, языка, голосовых связок и/или гортани, конечностей.Отек может возникнуть на любой стадии терапии.В этом случае прием Хартила®-Д следует немедленно прекратить, провести соответствующее лечение и установить наблюдение за состоянием пациентом. Даже в тех случаях, когда отек распространяется только на язык, и признаки нарушения дыхания отсутствуют, пациенты нуждаются в достаточно продолжительном наблюдении, поскольку амбулаторное лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.Имеются редкие сообщения о летальном исходе в связи с ангионевротическим отеком гортани или языка.

Если ангионевротический отек распространяется на область языка, голосовой щели и/или гортани и принимает угрожающий жизни характер, следует предпринять неотложные меры:

• мониторирование ЭКГ и артериального давления
• обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких
• немедленное подкожное введение 0,3- 0,5 мл адреналина или медленное внутривенное введение адреналина
• внутривенное или внутримышечное введение глюкокортикоидов
• парентеральное введение антигистаминных препаратов.Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением до полного и стойкого исчезновения симптоматики

Сообщалось о случаях развития ангионевротического отека кишечника у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая и Хартил®-Д.Пациенты жаловались на боль в животе (с наличием или без тошноты или рвоты).Симптомы ангионевротического отека исчезали после отмены ингибитора АПФ.

При указании в анамнезе на ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АКФ, повышается риск развития ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АКФ.
У пациентов негроидной расы, принимающих Хартил®-Д ангионевротический отек чаще развивается, чем у остальных пациентов.Хартил®-Д может оказывать меньший гипотензивный эффект у пациентов негроидной расы, по сравнению с лицами другой расовой принадлежности, возможно вследствие более высокой частоты лиц с низким уровнем ренина в популяции пациентов негроидной расы, с артериальной гипертензией.
Сообщалось о нескольких случаях развития острой печеночной недостаточности с холестатической желтухой, некрозом печени и летальным исходом во время приема Хартила®-Д.Причина этих синдромов полностью не ясна.При возникновении желтухи и повышении активности печеночных ферментов лечение должно быть немедленно прекращено, а состояние пациентов должно находиться под наблюдением.
Нарушения электролитного баланса, связанные с лечением диуретиками, включая и гидрохлоротиазид, могут вызвать печеночную энцефалопатию у пациентов с заболеваниями печени.При развитии печеночной энцефалопатии следует немедленно отменить лечение.

При обширных хирургических вмешательствах или во время общей анестезии с использованием препаратов, снижающих артериальное давление, рамиприл, блокирует образование ангиотензина II, вызываемое компенсаторным высвобождением ренина.Если при этом развивается выраженная артериальная гипотензия, объясняемая подобным механизмом, ее можно скорректировать увеличением объема циркулирующей крови.Рекомендуется, по возможности, прекратить применение ингибиторов АКФ, таких как рамиприл, за один день до операции.
У некоторых пациентов, принимающих Хартил®-Д, возможно повышение уровня калия в сыворотке.К группе риска развития гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью или сахарным диабетом, лица старше 70 лет, принимающие калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен или амилорид) или калийсодержащие препараты, а также пациенты, принимающие другие препараты, повышающие уровень калия в сыворотке крови (гепарин).Также гиперкалиемия может развиваться при обезвоживании, острой сердечной декомпенсации, метаболичечском ацидозе.Применение калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих солей может приводить к значительному повышению уровня калия в сыворотке, особенно у пациентов с нарушением функции почек.Если прием выше перечисленных препаратов одновременно с ингибитором АКФ необходим, рекомендуется проводить регулярный контроль уровня калия в сыворотке.

У пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, необходимо регулярно контролировать уровень гликемии во время приема Хартила®-Д.
Имеются сообщения об угрожающих жизни анафилактических реакций, иногда вплоть до развития шока, у пациентов в ходе проведения гемодиализа с использованием определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилонитриловых) при одновременном применении с Хартилом®-Д.Аналогичные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением сульфата декстрана.

В редких случаях у пациентов, принимающих Хартил®-Д при десенсибилизирующей терапии с целью профилактики или лечения аллергической реакции на укус насекомых (например, ос и пчел) развивались тяжелые, угрожающие жизни анафилактические реакции (падение артериального давления, нарушение дыхания, рвота, кожные реакции).

Прием препарата может сопровождаться сухим кашлем с постоянным повышением кашлевого рефлекса.Кашель чаще усиливается ночью и в положении лежа, чаще наблюдается у женщин и не курильщиков.Кашель, вызванный приемом препарата, следует считать дифференциально-диагностическим признаком.Кашель может прекращаться после отмены препарата или при переводе пациента на другой ингибитор АКФ.

Особенности применения препарата, обусловленные свойствами тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлортиазида:

• У пациентов с нарушениями функции почек Хартил®-Д может вызывать азотемию.У таких пациентов могут проявляться кумулятивные эффекты тиазидов.В случае прогрессирования почечной недостаточности
• характеризующейся увеличением небелкового азота
• следует тщательно оценить необходимость терапии и рассмотреть возможность прекращения приема диуретиков

Препарат назначают с осторожностью у пациентов с умеренным или прогрессирующим нарушением функции печени, так как Хартил®-Д может вызвать печеночную кому даже при незначительных нарушениях водно-электролитного баланса.
Хартил®-Д может снизить толерантность к глюкозе, что может потребовать коррекции дозы гипогликемических средств при лечении сахарного диабета Терапия Хартилом®-Д может вызвать проявление латентного сахарного диабета.
С терапией Хартилом®-Д связывают увеличение уровней холестерина и триглицеридов.
Постоянный прием Хартила®-Д снижает экскрецию мочевой кислоты и может способствовать развитию подагры у некоторых пациентов.Однако рамиприл может усиливать экскрецию мочевой кислоты и тем самым ослаблять гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.Поэтому при одновременном приеме этих препаратов приступы подагры не возникают.Прием Хартила®-Д может вызывать нарушение водно-электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз).У пациентов, принимающих диуретики, необходимо выявлять признаки нарушения водного или электролитного баланса, такие как сухость во рту, жажда, слабость, летаргия, сонливость, беспокойство, миалгия или мышечные спазмы, утомляемость мышц, гипотензия, олигурия, тахикардия и расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота.Потеря калия, которую вызывают диуретики тиазидного ряда, как правило, уменьшается под действием рамиприла.Риск развития гипокалиемии увеличивается при циррозе печени, у пациентов с повышенным диурезом, при неадекватном пероральном приеме электролитов, на фоне терапии ГКС и АКТГ.
В жаркую погоду у пациентов с периферическими отеками может развиться гипонатриемия.Прием Хартила®-Д увеличивает почечную экскрецию магния, что может привести к гипомагниемии.Дефицит хлоридов, связанный с терапией Хартила®-Д, обычно слабо выражен и не требует специального лечения.Прием Хартила®-Д может снижать экскрецию кальция с мочой, а также вызывать незначительную и преходящую гиперкальциемию, даже при отсутствии явных нарушений кальциевого метаболизма.При развитии гиперкальциемии следует исключить скрытый гиперпаратиреоз.Прием Хартила®-Д следует прекратить перед проведением исследований функции паращитовидных желез.
Следует прекратить прием Хартила®-Д в случае возникновения или подозрения на возникновение нейтропении, агранулоцитоза (количество нейтрофилов менее 1000/мм3).Гидрохлоротиазид дает положительную реакцию при проведении допинг контроля.Во время лечения препаратом могут отмечаться реакции повышенной чувствительности у пациентов без предшествующей аллергии или бронхиальной астмы.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Сообщалось, что у чувствительных пациентов блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы связана с повышенным риском гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и нарушением функции почек (включая острую почечную недостаточность).Этот эффект особенно выражен при комбинации препаратов, блокирующих РААС, таким образом, двойная блокада не рекомендуется.Следует тщательно контролировать функцию почек, если такая комбинация считается необходимой.
Острая миопия и глаукома

Гидрохлоротиазид (сульфонамид) может вызывать идиосинкразическую реакцию, приводящую к развитию острой транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукомы.Симптомы включают внезапное ухудшение зрения, боли в глазах и могут развиваться через несколько часов или недель после начала применения препарата.Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к полной потере зрения.При развитии осложнений рекомендуется прекратить прием гидрохлоротиазида.Повышение внутриглазного давления может потребовать проведения хирургического вмешательства.
Имеются сообщения о случаях обострения системной красной волчанки.Если кожные реакции ярко выражены, необходима срочная консультация врача.При наследственных нарушениях толерантности к галактозе и непереносимости лактозы следует учитывать ее содержание в каждой таблетке:

• Хартил-Д 2,5 мг /12,5 мг –25 мг лактозы
• Хартил-Д 5 мг/25 мг – 50 мг лактозы.Беременность и период лактации
  
  Хартил-Д противопоказан при беременности, поэтому перед началом его приема следует убедиться в отсутствии беременности.Если прием Хартила-Д совершенно необходим, следует избегать беременности.Если пациентка планирует иметь ребенка, ей следует прекратить прием ингибиторов АКФ и гидрохлоротиазида и заменить их другими антигипертензивными препаратами.При наступлении беременности прием препарата Хартил-Д следует как можно скорее (до окончания I триместра) заменить препаратом, не содержащим ингибитор АКФ во избежание риска поражения плода

Особенности влияния лекарственного средства на способность управления транспортными средствами и потенциально опасными механизмами

В начале лечения и после увеличения дозы препарата пациентам следует воздерживаться от управления автотранспортом и выполнения работ, требующих повышенного уровня внимания.

Показания

- лечение артериальной гипертензии у пациентов, у которых отсутствует адекватный контроль артериального давления при использовании рамиприла или гидрохлоротиазида в качестве монотерапии

Противопоказания

- повышенная чувствительность к рамиприлу или к другим компонентам препарата, а также к другим ингибиторам АКФ, тиазидам или производным сульфонамида

- ангионевротический отек в анамнезе, связанный с применением ранее

ингибиторов АКФ или блокаторов ангиотензина II

- наследственный или идиопатический ангионевротический отек

- выраженные нарушения функции почек (КК менее 30мл/мин/1,73м2 площади поверхности тела) или анурия

- выраженные нарушения функции печени и/или холестаз, печеночная энцефалопатия

- гемодинамически значимый двусторонний (или односторонний у пациентов с одной почкой) стеноз почечной артерии

- артериальная гипотензия или нестабильность гемодинамики

- экстренный гемодиализ или гемофильтрация с использованием высокопроницаемых диализных мембран

-клинически значимые нарушения электролитного баланса, которые могут ухудшиться после лечения препаратом Хартил®-Д

-пациентам с сахарным диабетом или средними/тяжелыми нарушениями функции почек КК менее 60 мл/мин) получающим препараты, содержащие алискирен

- аферез ЛПНП сульфатом декстрана

- одновременный прием препарата Хартил®-Д с десенсибилизирующей терапией ядом перепончатокрылых

- беременность и период лактации

- детский и подростковый возраст до 18 лет (из-за отсутствия данных по безопасности и эффективности применения)

Лекарственное взаимодействие

Хартил®-Д снижает экскрецию лития почками и повышает риск развития литиевой интоксикации. Развивающееся в результате этого повышение уровня лития в сыворотке повышает риск его кардио- и нефротоксичности. Препараты лития, как правило, не назначают одновременно с диуретиками или ингибиторами АКФ. При необходимости назначения такого сочетания препаратов, следует проводить регулярный контроль уровня лития в сыворотке.

Одновременное применение Хартила®-Д с триметопримом повышает риск гиперкалиемии.

Гидрохлоротиазид ослабляет гипогликемический эффект пероральных антидиабетических средств и инсулина, в то время как рамиприл потенцирует его, вплоть до развития гипогликемии. Риск развития таких явлений особенно высок в течение первых недель одновременного применения этих препаратов с ингибиторами АКФ, а также у пациентов с нарушением функции почек.

При одновременном применении с натрия хлоридом возможно ослабление антигипертензивного эффекта Хартила®-Д.

Одновременный длительный прием препарата с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), в том числе ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах (до 3 г/сут), может ослаблять гипотензивный эффект ингибиторов АКФ, а гидрохлоротиазид может усиливать нейротоксичность салицилатов. Эффекты НПВС и ингибиторов АКФ на повышение уровня калия в сыворотке суммируются, что может привести к нарушению функции почек. Эти эффекты обычно обратимы. В редких случаях, главным образом, у пожилых пациентов или при обезвоживании, может наблюдаться острая почечная недостаточность. Рамиприл можно применять на фоне приема ацетилсалициловой кислоты в кардиологических дозах, тромболитиков, бета-блокаторов и/или нитратов.

Лекарственные взаимодействия препарата, обусловленные свойствами рамиприла:

• Одновременный прием калийсберегающих диуретиков (спиронолактон
• триамтерен или амилорид) или других препаратов
• способствующих повышению концентрации калия в плазме крови (гепарин
• такролимус
• циклоспорин) с Хартилом®- Д может привести к гиперкалиемии

При одновременном применении Хартила®-Д с диуретиками возможно усиление антигипертензивного эффекта.Прием Хартила®-Д иногда может вызывать артериальную гипотензию у пациентов, которые уже принимают диуретики.

Прием других антигипертензивных препаратов, вазодилататоров (обезболивающие средства, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин), нитроглицерина и других нитратов потенцирует гипотензивный эффект Хартила®-Д.

Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства, анестетики могут усиливать гипотензивный эффект Хартила®-Д.

Этанол усиливает гипотензивный эффект Хартила®-Д.

Симпатомиметики могут ослаблять гипотензивный эффект ингибиторов АКФ, поэтому пациенты в таких случаях нуждаются в тщательном наблюдении.

При одновременном применении Хартила®-Д с аллопуринолом или циклоспорином повышается риск развития почечной недостаточности и лейкопении.

Одновременное применение Хартила®-Д с ловастатином повышает риск гиперкалиемии.

Одновременное применение Хартила®-Д с прокаинамидом, кортикостероидами, цитостатиками и иммунодепрессантами повышает риск лейкопении.

Лекарственные взаимодействия препарата, обусловленные свойствами гидрохлортиазида:

• Хартил®-Д при его назначении вместе с амфотерицином В (парентерально)
• карбеноксолоном
• лакрицей (в больших количествах)
• ГКС
• АКТГ
• слабительными средствами повышает риск развития гипокалиемии

При одновременном применении с сердечными гликозидами повышается риск развития гликозидной интоксикации и тиазидной гипокалиемии.
Пероральные антикоагулянты:

• при комбинации с гидрохлоротиазидом может понизиться антикоагулянтный эффект

При одновременном применении Хартила®-Д с препаратами, удлиняющими интервал QT (некоторые антипсихотические средства, хинидин, амиодарон, соталол и другие препараты) возможна гипокалиемия, гипомагниемия и развитие желудочковой аритмии типа "пируэт".Тиазидные диуретики снижают экскрецию кальция, поэтому их одновременный прием может повысить уровень кальция в сыворотке.Колестирамин и колестипол снижают всасывание гидрохлоротиазида.Поэтому сульфонамидные диуретики следует принимать, по крайней мере, за 1 час до или через 4-6 часов после приема анионообменных смол.Хартил®-Д может усилить действие недеполяризующих миорелаксантов.Карбамазепин:

• вследствие аддитивного эффекта может развиться повышенный риск гипонатриемии

Контрастные вещества, содержащие йод:

• вызываемое диуретиками обезвоживание повышает опасность поражения почек
• особенно при применении больших количеств йодсодержащих контрастных веществ.Гидрохлоротиазид выводится дистальными почечными канальцами
• что понижает выведение пенициллина.Гидрохлоротиазид понижает выведение хинина из организма.Видаглиптин: ангионевротический отек чаще встречается у пациентов
• одновременно принимавших видаглиптин и ингибиторы АПФ