ЭЛАФРА 0,01N30 ТАБЛ П/О

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активное вещество - лефлуномид 10.0 мг,

вспомогательные вещества:

• лактозы моногидрат
• гидроксипропилцеллю-лоза с низкой степенью замещения
• кислота винная
• натрия лаурилсульфат
• магния стеарат
• состав пленочной оболочки: спирт поливиниловый
• титана диоксид (Е 171)
• тальк
• лецитин
• смола ксантановая

Фармакокинетика

Лефлуномид быстро превращается в свой активный метаболит А771726 в ходе первичного метаболизма (открытие кольца) в кишечной стенке и в пе-чени, данный метаболит отвечает за всю активность препарата Элафра.

Всасывание

При приеме внутрь абсорбируется от 82 до 95% препарата. После одно-кратно принятой дозы максимальная концентрация (Cmax ) А771726 определяется через 1-24 ч. Из-за очень длительного периода полувыведения (T1/2) А771726 (около 2 недель) использовалась нагрузочная доза 100 мг в день в течение 3-х дней. Это позволило быстро достигнуть равновесной плазменной концентрации (Css) А771726. Без нагрузочной дозы для достижения Css потребовался бы 2-месячный прием препарата. В исследованиях с многократным назначением препарата фармакокинетические параметры А771726 были дозозависимыми в диапазоне доз от 5 до 25 мг. В этих исследованиях клинический эффект был тесно связан с плазменной концентрацией А771726 и суточной дозой лефлуномида. При суточной дозе 20 мг средние плазменные концентрации A771726 при равновесном состоянии имели значение 35 мкг/мл.

Распределение

В плазме происходит быстрое связывание А771726 с альбуминами. Несвя-занная фракция А771726 составляет примерно 0.62%. Связывание А771726 более вариабельно и несколько снижается у больных ревматоидным артритом или хронической почечной недостаточностью. Лефлуномид быстро превращается в свой активный метаболит А771726 (первичный метаболизм в кишечной стенке и печени). В плазме, моче или кале были замечены лишь следовые количества неизмененного лефлуномида. Единственным определяемым метаболитом является А771726, ответственный за основные свойства препарата in vivo.

Метаболизм

Лефлуномид метаболизируется до одного главного (А771726) и нескольких второстепенных метаболитов, включая 4- трифлюорометилаланин. Биотрансформация лефлуномида в А771726 и последующий метаболизм самого А771726 контролируются несколькими ферментами и происходят в микросомальных и других клеточных, фракциях. Исследования взаимодействия с циметидином (неспецифическим ингибитором цитохрома Р450) и рифампицином (неспецифическим индуктором цитохрома Р450) показали, что in vivo CYP-энзимы вовлечены в метаболизм лефлуномида только в незначительной степени.

Выведение

Выведение А771726 из организма медленное и характеризуется клиренсом 31 мл/ч. Лефлуномид выводится с фекалиями (вероятно за счет билиарной экскреции) и с мочой. T1/2 составляет около 2 недель.

Введение пероральной суспензии из порошка активированного угля или холестирамина ведёт к быстрому и значительному ускорению выведения А771726 и снижению плазменных концентраций. Это достигается в процессе гастроинтестинального диализа и/или нарушения энтерогепатической рециркуляции.

Фармакокинетика при почечной недостаточности

Фармакокинетика активного метаболита А771726 после введения однократной пероральной 100 мг дозы у больных, находящихся на хроническом амбулаторном перитонеальном диализе (ХАПД), подобна таковой у здоровых. Выведение А771726 осуществлялось быстрее у больных, находящихся на гемодиализе, что не обусловлено извлечением препарата в диализате.

Фармакокинетика при печёночной недостаточности

Данные о фармакокинетике препарата у больных с печёночной недостаточностью отсутствуют. Активный метаболит А771726 интенсивно связывается с белками и выводится из организма в ходе печёночного метаболизма и секреции желчи. Эти процессы могут быть нарушены при дисфункции печени.

Фармакокинетика у пациентов пожилого возраста

Данные по фармакокинетике у больных пожилого возраста (старше 65 лет) малочисленны, но они не противоречат фармакокинетическим данным, по-лученным у больных среднего возраста.

Побочные действия

- гипоурикемия

- почечная недостаточность

- обратимое снижение концентрации спермы, общего числа и быстрой поступательной подвижности сперматозоидов

- риск развития злокачественных новообразований

Очень часто (1-10%)

- лейкопения (число лейкоцитов ? 2?109/л)

- аллергические реакции

- потеря аппетита, диарея, тошнота, рвота, боль в животе

- незначительная потеря веса

- усталость (слабость)

- головная боль, головоружение

- парестезии

- умеренное повышение артериального давления

- эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта

- повышение показателей печёночной функции (трансаминаз, особенно, АЛТ, реже – гамма-глутамилтрансфераза (гамма - ГТ), щелочной фосфатазы, билирубина

- повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК)

- усиленное выпадение волос, экзема, сухость кожи, сыпь, зуд

- тендовагинит, разрыв сухожилий

Часто (0,1-1%)

- уменьшение числа эритроцитов и тромбоцитов (число тромбоцитов 100 ?109/л)

- снижение уровня калия, фосфатов в крови

- беспокойство, повышенная тревожность

- нарушение вкусовых ощущений

- крапивница

- повышение уровня холестерина, триглицеридов в крови

Редко (0,01-0,1%)

- эозинофилия, лейкопения, панцитопения

- тяжёлая форма повышения артериального давления

- печёночная недостаточность (гепатит, холестаз, желтуха), острый некроз печени, которые могут приводить к летальному исходу

- повышение восприимчивости к инфекциям, в т.ч. оппортунистическим (в частности, ринит, бронхит и пневмония), а также тяжёлые инфекции, в том числе сепсис с возможным летальным исходом

- интерстициальная болезнь лёгких, в том числе интерстициальный пневмонит, с возможным летальным исходом. Кашель и одышка могут служить основанием для отмены терапии и проведения дальнейшего обследования

Очень редко (0,001% и менее)

- агранулоцитоз

- тяжелые аллергические реакции, синдром Стивенса-Джонсона, токсиче-ский эпидермальный некролиз, мультиформная эритема

- васкулит

- периферическая нейропатия

- панкреатит

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

Элафра может назначаться пациентам только после тщательного медицин-ского обследования.

Перед началом лечения Элафрой нужно проверить артериальное давление и в дальнейшем периодически его проверять.

Перед началом лечения препаратом Элафра необходимо помнить о возможном увеличении числа побочных эффектов у пациентов, ранее получавших другие базисные средства для лечения ревматоидного артрита, которые обладают гепато- и гематотоксическими действиями.

Активный метаболит лефлуномида - А771726 характеризуется дли-тельным Т1/2, обычно составляющим от 1 до 4 нед. Вследствие длительного Т1/2 активного метаболита лефлуномида - А771726, даже при прекращении лечения лефлуномидом могут возникнуть или сохраняться серьезные нежелательные эффекты (например гепатотоксичность, гематоксичность или аллергические реакции - см. ниже). В случае развития токсичности, или по каким-либо другим причинам требуется быстро вывести А771726 из организма - необходимо провести процедуру «отмывания». При клинической необходимости эту процедуру можно повторить.

Реакции со стороны печени

Во время лечения Элафрой возможны редкие случаи тяжёлого пораже-ния печени, в том числе с летальным исходом. Большинство этих случаев наблюдалось в течение первых шести месяцев лечения. Хотя не установлена причинная взаимосвязь этих нежелательных явлений с лефлуномидом, и в большинстве случаев имелось несколько до-полнительных факторов риска, точное выполнение рекомендаций по контролю за лечением считается обязательным.

Уровень АЛТ (ГПТ) должен проверяться перед началом терапии Элаф-рой, а затем каждые две недели в течение первых 6 месяцев лечения, с последующей проверкой один раз каждые 8 недель.

Имеются следующие рекомендации по коррекции режима дозирования или прекращению приема препарата в зависимости от выраженности и стойкости повышения уровня АЛТ (ГПТ).

При подтвержденном 2–3-кратном превышении верхней границы нормы АЛТ (ГПТ) снижение дозы с 20 до 10 мг/сут может позволить продолжить прием Элафры при условии тщательного еженедельного контроля за этим показателем.

Если 2–3-кратное превышение верхней границы нормы АЛТ (ГПТ) сохраняется, или же, если имеется подтвержденный подъем уровня АЛТ (ГПТ), превышающий верхнюю границу нормы более чем в 3 раза, прием Элафры должен быть прекращен и следует начать процедуру «отмывания». Мониторинг печёночных ферментов рекомендуется продолжать до тех пор, пока уровни печёночных ферментов не нормализуются.

Поскольку активный метаболит лефлуномида - А771726, связан с белками и выводится посредством печеночного метаболизма и секреции желчи, предполагается, что уровень содержания А771726 в плазме крови может повышаться у больных с гипопротеинемией.

Из-за возможных дополнительных гепатотоксических эффектов рекомендуется воздержаться от приема алкоголя при лечении Элафрой.

Гематологические реакции

Полный клинический анализ крови, включая определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов, должен проводиться до начала лече-ния Элафрой, а затем каждые две недели в течение первых 6 месяцев лечения и затем каждые 8 недель.

У больных с ранее имевшей место анемией, лейкопенией и/или тромбоцитопенией, а также у больных с нарушениями функции костного мозга или с риском развития таких нарушений, возрастает опасность возникновения гематологических нарушений. При возникновении подобного рода явлений следует использовать процедуру «отмывания» для снижения уровня А771726 в плазме крови.

В случае развития серьезных гематологических реакций, включая панцитопению, необходимо прекратить прием препарата Элафра и любого другого сопутствующего препарата, подавляющего костно-мозговое кроветворение, и начать процедуру «отмывания».

Переход на другое лечение

Поскольку Элафра долго сохраняется в организме, переход на прием другого базисного препарата (например метотрексата) без соответствующего проведения процедуры «отмывания» может увеличить возможность возникновения дополнительного риска даже спустя длительное время после перехода (например кинетическое взаимодействие, органотоксичность).

Аналогичным образом недавнее лечение гепатотоксичными или гематоток-сичными препаратами (например метотрексатом) может привести к увеличению числа побочных явлений, поэтому начиная лечение Элафрой, необходимо тщательно рассмотреть все положительные и отрицательные аспекты, связанные с приемом данного препарата.

Инфекции

Известно, что препараты подобные Элафре и обладающие иммуносупрессивными свойствами, повышают восприимчивость к различного рода инфекциям, включая оппортунистические инфекции (инфекции, вызываемые грибками и микроорганизмами, способными вызывать инфекции только в условиях снижения иммунитета). Возникшие инфекционные заболевания протекают, как правило, тяжело и требуют раннего и интенсивного лечения. При возникновении тяжелого инфекционного заболевания может понадобиться прервать лечение Элафрой и начать процедуру «отмывания».

Необходимо тщательно следить за больными с положительной реакцией на туберкулин из-за риска реактивации туберкулеза.

Аллергические реакции

Сообщалось об очень редких случаях возникновения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза у пациентов, полу-чавших лефлуномид. В случае возникновения кожных реакций и/или реак-ций со стороны слизистых оболочек (развития язвенного стоматита) необ-ходимо отменить прием препарата Элафра и любого другого препарата связанного с ним и немедленно начать процедуру «отмывания». Необходимо достигнуть полного выведения препарата из организма.

В подобных случаях повторное назначение препарата Элафра противопоказано.

Рекомендации для мужчин

Мужины, которые принимают Элафра, должны знать о возможной токсичности для плода, передаваемой через отца. Специальных данных о риске токсичности для плода, передаваемом через отца, нет. Отсутствуют данные о риске возникновения фетотоксичности (связанной с токсическим влиянием препарата на сперматозоиды отца) при использовании лефлуномида мужчинами.

В период применения препарата Элафра необходимо обеспечить надёжную контрацепцию.

Для максимального уменьшения возможного риска, мужчинам при планировании появления ребенка, необходимо прекратить прием Элафры и использовать процедуру «отмывания» - назначают колестирамин в дозе 8 г

3 раза в день, в течение 11 дней, или по 50 г порошка активированного уг-ля 4 раза в день, в течение 11 дней. Вначале измеряют концентрацию активного метаболита А771726 в плазме крови. Через 14-дней плазменную концентрацию А771726 определяют повторно. Когда обе концентрации ниже 0,02 мг/л - риск фетотоксичности очень мал.

Рекомендации для женщин

Беременность

Активный метаболит лефлуномида, А771726, вызывает тяжёлые дефекты развития, поэтому препарат Элафра противопоказан во время беременно-сти. Женщины детородного возраста должны использовать эффективные средства контрацепции в ходе лечения и в течение 2 лет после окончания лечения (см. «Период выжидания») или до 11 дней после окончания лечения (см. «Процедура «отмывания»).

Процедуры по выведению лекарства для быстрого снижения концентрации активного метаболита лефлуномида в крови могут уменьшить угрозу, которую соединение представляет для плода.

Прежде, чем начать лечение Элафрой, нужно исключить беременность. Необходимо предупредить больных, что в случае любой задержки менструации или при наличии любой другой причины, позволяющей предположить наличие беременности, им нужно сразу же сообщить об этом врачу, чтобы сделать тест на беременность. Если он окажется положительным, то врач и больная должны обсудить риск, которому подвергается беременность. Возможно, что быстрое снижение концентрации активного метаболита в крови с помощью описанной ниже процедуры выведения лекарственного средства из организма при первой же задержке менструации может снизить риск, которому подвергается плод со стороны лефлуномида.

Женщинам, находящимся на лечении Элафрой и желающим забеременеть, рекомендуется проводить одну из следующих процедур для того, чтобы быть уверенными в том, что плод не подвергнется воздействию токсичных концентраций А771726 (намеченная концентрация ниже 0,02 мг/л).

Период выжидания

Ожидается, что в течение длительного времени концентрация А771726 в плазме крови может превышать 0,02 мг/л и его концентрация уменьшает-ся до уровня ниже 0,02 мг/л по истечении 2 лет после прекращения лечения Элафрой.

Первый раз плазменную концентрацию А771726 измеряют по истечении 2-летнего периода выжидания. Далее, не ранее, чем через 14-дневный период нужно вновь измерить плазменную концентрацию А771726. Если оба измерения показали концентрацию ниже 0,02 мг/л, то тератогенного риска не ожидается.

Процедура «отмывания»

После прекращения лечения Элафрой:

• - колестирамин принимают в дозе 8 г 3 раза в день
• в течение 11 дней
• или по 50 г порошка активированного угля
• 4 раза в день
• в течение 11 дней

Показания

- активная форма ревматоидного артрита

- активная форма псориатического артрита

Противопоказания

- гиперчувствительность к компонентам препарата

- печеночная недостаточность

- тяжелые иммунодефицитные состояния (в т.ч. СПИД)

- выраженные нарушения функции костного мозга или анемия, лей-копения, нейтропения, тромбоцитопения вследствие других причин (кроме ревматоидного или псориатического артрита)

- тяжелые инфекции

- умеренная или тяжелая почечная недостаточность

- тяжелая гипопротеинемия (в т.ч. при нефротическом синдроме)

- беременность, женщины детородного возраста, которые не применяют надёжных противозачаточных средств во время и после лечения Элафрой

- период грудного вскармливания

- детский и подростковый возраст до 18 лет

- наследственная непереносимость лактозы, галактозы, дефицит лактазы, синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы

Лекарственное взаимодействие

Усиление побочных реакций может иметь место в случае недавнего или со-путствующего применения гепатотоксичных или гематотоксичных препаратов или когда прием этих препаратов начинают после лечения лефлуномидом без процедуры «отмывания». Не обнаружено фармакокинетического взаимодействия между лефлуномидом (10-20 мг/сут) и метотрексатом (10-25 мг в неделю). Не установлено клинически значимого взаимодействия при одновременном применении лефлуномида и трехфазных пероральных контрацептивов, нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов, циметидина, рифампицина.

Исследования in vitro показали, что метаболит лефлуномида А771726 угнетает активность цитохрома P450 2С9. С осторожностью следует назначать лефлуномид с препаратами, метаболизирующимися данной ферментной системой (фенитоин, варфарин, толбутамид).

Исследование взаимодействия с циметидином (неспецифический ингибитор цитохрома Р450) доказывает отсутствие существенного взаимодействия. После сопутствующего введения однократной дозы лефлуномида пациен-там, получавшим многократные дозы рифампицина (неспецифического индуктора цитохрома Р450), максимальные уровни А771726 возросли, примерно, на 40%, тогда как площадь под кривой концентрация-время (AUC) существенно не изменилась. Механизм этого эффекта не ясен.

Больным, принимающим лефлуномид, рекомендуется не давать колестира-мин или активированный уголь, поскольку это приводит к быстрому и значительному снижению концентрации А771726 (активного метаболита лефлуномида) в плазме крови. Считается, что это обусловлено нарушением рециркуляции А771726 в печени и тонкой кишке и/или нарушением его желудочно-кишечного диализа.

В исследовании, в котором лефлуномид давали здоровым добровольцам женского пола совместно с трехфазными пероральными противозачаточными средствами, содержащими 30 мкг этинилэстрадиола, никакого снижения контрацептивного эффекта таблеток обнаружено не было, а фармакокинетика А771726 полностью укладывалась в предусмотренный диапазон.

В настоящее время нет сведений относительно совместного применения ле-флуномида с противомалярийными препаратами, используемыми в ревматологии (например хлорохина и гидроксихлорина), препаратами золота (в/м или перорально), D-пеницилламином, азатиоприном и другими иммунодепрессивными ЛС (за исключением метотрексата). Неизвестен риск, связанный с проведением комплексной терапии, особенно при длительном лечении. Поскольку такого рода терапия может привести к развитию дополнительной или даже синергичной токсичности (например гепато- или гематоксичности), комбинации данного препарата с другими базисными препаратами (например метотрексатом) нежелательны. Недавнее сопутствующее или последующее использование потенциально миелотоксичных агентов может быть связано с большей степенью риска гематологических воздействий. Иммунодепрессанты повышают риск развития инфекций, а также злокачественных, особенно лимфопролиферативных заболеваний.

Нет никаких клинических данных относительно действенности и безопасности вакцинации в условиях лечения лефлуномидом. Тем не менее, не рекомендуется проводить вакцинацию живыми вакцинами. Следует учитывать длительный Т1/2 препарата Элафра при планировании вакцинации живой вакциной после его отмены.