ДИФЛЮКАН 0,15 N1 КАПС

Лекарственная форма

Капсулы 150 мг

Состав

Одна капсула содержит

активное вещество - флуконазол 150 мг,

вспомогательные вещества:

• крахмал кукурузный
• лактоза
• кремния диоксид коллоидный
• магния стеарат
• натрия лаурилсульфат
• состав оболочки: титана диоксид (Е171)
• синий патентованный V (Е 131)
• желатин
• состав чернил: шеллак
• железа оксид черный (Е 172)
• спирт бутиловый
• спирт метилированный промышленный
• вода очищенная
• пропиленгликоль
• спирт изопропиловый

Фармакодинамика

Дифлюкан® обладает высокой специфичностью в отношении грибковых ферментов, зависимых от цитохрома Р - 450.

Дифлюкан®, триазольное противогрибковое средство, является мощным селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов.

Дифлюкан® проявляет активность при оппортунистических микозах, в т.ч. вызванных Candida spp., включая генерализованный кандидоз; Cryptococcus neoformans, включая внутричерепные инфекции; Microsporum spp. и Trychoptyton spp. Установлена также активность флуконазола при эндемических микозах, включая инфекции, вызванные Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, включая внутричерепные инфекции, и Histoplasma capsulatum.

Терапия Дифлюканом® по 50 мг/сут. в течение до 28 суток не влияла на концентрацию тестостерона в плазме у мужчин или концентрацию стероидов у женщин детородного возраста.

Фармакокинетика

Фармакокинетика флуконазола сходна при внутривенном (в/в) введении и при приеме внутрь.

После приема внутрь Дифлюкан® хорошо всасывается, общая биодоступность - 90%. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание препарата при приеме внутрь. Концентрация в плазме достигает пика через 0,5-1,5 ч после приема Дифлюкана® натощак. Концентрация в плазме пропорциональна дозе.

После приема внутрь флюконазол хорошо всасывается и плазменные уровни (и системная биодоступность) составляют более 90 % уровней достигнутых после внутривенного введения.

Уровень равновесной концентрации 90% достигается к 4-5 дню после начала терапии (при многократном приеме препарата один раз в сутки).

Прием ударной дозы в 1-й день, в 2 раза превышающей среднюю суточную дозу, позволяет достичь концентрации (Css) 90% ко 2-му дню. Кажущийся объем распределения (Vd) приближается к общему содержанию воды в организме. Связывание с белками плазмы крови низкое (11-12%).

Флуконазол хорошо проникает во все жидкости организма. Уровни флуконазола в слюне и мокроте сходны с его концентрациями в плазме крови. У больных грибковым менингитом уровни флуконазола в спинномозговой жидкости составляют около 80% от его уровней в плазме крови.

В роговом слое, эпидермисе и потовой жидкости достигаются высокие концентрации, которые превышают сывороточные. Флуконазол накапливается в роговом слое. При приеме в дозе 50 мг 1 раз/сут концентрация флуконазола через 12 дней составила 73 мкг/г, а через 7 дней после прекращения лечения - только 5.8 мкг/г. При приеме в дозе 150 мг 1 раз/нед. концентрация флуконазола в роговом слое на 7-й день составляла 23.4 мкг/г, а через 7 дней после приема второй дозы – 7.1 мкг/г.

Концентрация флуконазола в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз/нед. составила 1.8 мкг/г в пораженных ногтях; через 6 мес после завершения терапии флуконазол, по-прежнему, определялся в ногтях.

Препарат выводится, в основном, почками; примерно 80% введенной дозы обнаруживается в моче в неизмененном виде. Клиренс Дифлюкана® пропорционален клиренсу креатинина. Циркулирующие метаболиты не обнаружены.

Период полувыведения - длительный (30 часов).

Длительный T1/2 из плазмы крови позволяет принимать флуконазол однократно при вагинальном кандидозе и 1 раз/сут. или 1 раз/нед. при других показаниях.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У детей были выявлены следующие фармакокинетические параметры флуконазола:

• Возраст детей Доза (мг/кг) Период полувыведения (час) AUC (мкг

Побочные действия

Флуконазол обычно хорошо переносится

Часто (от ?1/100 до <1/10)

- головная боль

- тошнота, рвота, боль в животе, диарея

- повышение уровня щелочной фосфатазы, сывороточного уровня аминотрансфераз (АЛТ и АСТ)

- сыпь

Нечасто (от ?1/1,000 до ?1/100)

- бессонница, сонливость

- судороги, головокружение, парестезия, изменение вкуса

- вертиго

- диспепсия, метеоризм, сухость во рту

- холестаз, желтуха, повышение уровня билирубина

- зуд, крапивница, повышенное потоотделение,

- миалгия

- усталость, недомогание, слабость, лихорадка

Редко (от ?1/10,000 до ?1/1,000)

- агранулоцитоз, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения

- анафилаксия, ангионевротический отек

- гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гипокалиемия

- тремор

- тахикардия, мерцание/трепетание желудочков, увеличение интервала QT

- диспепсия, метеоризм, сухость во рту

- гепатотоксичность, включая редкие случаи с летальным исходом, печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярный некроз, гепатит, гепатоцеллюлярные повреждения

- токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез, эксфолиативный дерматит, отек лица, алопеция

У больных с СПИД или раком, при лечении Дифлюканом* и сходными препаратами наблюдались изменения показателей крови, функции почек и печени, однако клиническое значение этих изменений и их связь с лечением не установлены.

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

В редких случаях применение Дифлюкана® сопровождалось токсическими изменениями печени, в том числе с летальным исходом, главным образом у больных с сопутствующими заболеваниями. Гепатотоксическое действие Дифлюкана® обычно было обратимым, признаки его исчезали после прекращения терапии. Больных, у которых во время лечения Дифлюканом® нарушаются показатели функции печени, необходимо наблюдать с целью выявления признаков поражения печени. При появлении клинических признаков или симптомов поражения печени, которые могут быть связаны с применением Дифлюкана®, препарат следует отменить.

Дифлюкан® в редких случаях может вызывать анафилактические реакции.

Во время лечения Дифлюканом® у больных в редких случаях развивались эксфолиативные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Больные с СПИД более склонны к развитию тяжелых кожных реакций при применении многих препаратов. При появлении у больного во время лечения поверхностной грибковой инфекции сыпи, которую можно связать с применением Дифлюкана®, препарат следует отменить. При появлении сыпи у больных с инвазивными/системными грибковыми инфекциями их следует тщательно наблюдать и отменить Дифлюкан® при появлении буллезных поражений или многоформной эритемы.

Дифлюкан® может вызывать увеличение интервала QT на ЭКГ. При применении Дифлюкана® увеличение интервала QT и мерцание/трепетание желудочков отмечали очень редко у больных с множественными факторами риска, такими как органические заболевания сердца, нарушения электролитного баланса и способствующая развитию подобных нарушений сопутствующая терапия. Поэтому таким пациентам с потенциально проаритмическими состояниями применять Дифлюкан® следует с осторожностью.

При применении Дифлюкана® 150 мг по поводу вагинального кандидоза пациенты должны быть предупреждены, что улучшение симптомов обычно наблюдается через 24 ч., но для их полного исчезновения иногда требуется несколько дней. При сохранении симптомов в течение нескольких дней, следует обратиться к врачу.

Флуконазол является ингибитором CYP2C9 сильного действия и ингибитором CYP3A4 среднего действия. Больные, принимающие лечение флуконазолом, которые принимают сопутствующую терапию лекарствами с узким терапевтическим окном метаболизирующихся через CYP2C9 и CYP3A4 должны быть обследованы.

Пациентам с заболеваниями печени, сердца перед применением Дифлюкана® рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Дифлюкан® должен приниматься с осторожностью больными с почечной дисфункцией.

Педиатрическая популяция

Примеры и случаи нежелательных явлений, и лабораторные отклонения от нормы, которые наблюдались у детей сравнимы с теми явлениями, которые наблюдались у взрослых.

Беременность и период лактации

При беременности необходимо избегать использование препарата, за исключением у больных с тяжелой или потенциальной угрозой для жизни грибковой инфекции для которых флюконазол может быть использован если ожидаемая польза будет выше возможного риска плоду.

Использование во время кормления грудью

Флуконазол был найден в грудном молоке при концентрациях подобных плазменным, таким образом, использование кормящим матерям не рекомендуется.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Следует соблюдать осторожность при управлении автомобилем или пользовании техникой, поскольку могут возникнуть головокружение или судороги.

Показания

Дифлюкан® показан для лечения следующих заболеваний у взрослых:

• - криптококковый менингит
  
  - кокцидиоидомикоз
  
  - инвазивный кандидоз
  
  - кандидоз слизистых оболочек, в том числе орофарингеальный кандидоз, кандидоз пищевода, кандидурия и хронический кожно - слизистый кандидоз
  
  - хронический атрофический кандидоз ротовой полости (связанный с применением зубных протезов), когда соблюдения гигиены полости рта или местного лечения недостаточно
  
  - вагинальный кандидоз, острый или рецидивирующий (когда местная терапия не применима)
  
  - кандидозный баланит (когда местная терапия не применима)
  
  - дерматомикозы, в том числе дерматофитии стоп, дерматофитии туловища, паховой дерматофитии, разноцветного лишая и кожных кандидозных инфекций (когда показано системное лечение)
• дерматофитии ногтей (онихомикоза) (когда лечение другими препаратами неприемлемо)
  
  Дифлюкан® показан для профилактики следующих заболеваний у взрослых:
  
  - рецидивы криптококкового менингита у пациентов с высоким риском рецидивов
  
  - рецидивы орофарингеального кандидоза и кандидоза пищевода у ВИЧ - инфицированных пациентов с высоким риском рецидива
  
  - для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза (4 или более эпизодов в год)
  
  - профилактика кандидозных инфекций у пациентов с продолжительной нейтропенией (пациенты с гемобластозами, проходящими химиотерапию, или пациенты, проходящие трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток)

Противопоказания

- повышенная чувствительность к флуконазолу, другим компонентам препарата или азольным веществам со сходной флуконазолу структурой

- одновременный прием терфенадина во время многократного применения Дифлюкана® в дозе 400 мг/сут и более

- одновременный прием лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT и метаболизирующихся посредством фермента CYP3A4, такие как цизаприд, астемизол, эритромицин, пимозид и хинидин

- больные с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, лактозной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией, т.к. капсулы дифлюкана содержат лактозу

- беременность и период лактации

- детский возраст до 18 лет

С осторожностью

Нарушение показателей функции печени на фоне применения флуконазола; появление сыпи на фоне применения флуконазола у больных с поверхностной грибковой инфекцией и инвазивными/системными грибковыми инфекциями; одновременное применение терфенадина и флуконазола в дозе менее 400 мг/сут; потенциально проаритмические состояния у больных с множественными факторами риска (органические заболевания сердца, нарушения электролитного баланса и способствующая развитию подобных нарушений сопутствующая терапия).

Лекарственное взаимодействие

Влияние других лекарственных препаратов на Дифлюкан®

Гидрохлоротиазид:

• одновременное применение гидрохлоротиазида и Дифлюкана* повышает концентрацию Дифлюкана® в плазме на 40%

• одновременное применение Дифлюкана® и рифампицина приводит к 25% снижению AUC (площадь под кривой концентрация-время) и к 20% снижению периода полувыведения Дифлюкана®.У больных
• получающих сопутствующую терапию рифампицином
• необходимо увеличение дозы Дифлюкана®

• при одновременной терапии с Дифлюканом® наблюдается снижение клиренса и объема распределения
• а также удлинение T? (периода полувыведения) альфентанила.Возможным механизмом действия является ингибирование Дифлюканом® фермента CYP3A4.Может потребоваться коррекция дозы альфентанила

• Дифлюкан® усиливает действие амитриптилина и нортриптилина.5-нортриптилин и/или S-амитриптилин могут быть измерены в начале комбинированной терапии и через неделю.Если необходимо
• дозы амитриптилина/нортриптилина должны быть скорректированы

• одновременное применение Дифлюкана® и амфотерицина B у инфицированных мышей с нормальным и ослабленным иммунитетом, показало следующие результаты: небольшое дополнительное противогрибковое действие при системных инфекциях, вызванных C.albicans, никакого взаимодействия при внутричерепной инфекции, вызванной Cryptococcus neoformans, антагонизм двух препаратов на системную инфекцию, вызванную A.fumigatus.Клинически значимые результаты, полученные в этом исследовании, неизвестны.Антикоагулянты: Дифлюкан® повышает протромбиновое время (12%) при одновременном применении с варфарином.В постмаркетинговом исследовании, как и с другими азольными противогрибковыми препаратами, сообщалось об эпизодах кровотечения (гематомы, кровотечения из носа, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия и мелена), связанные с увеличением протромбинового времени у больных, получавших Дифлюкан® одновременно с варфарином.Необходим тщательный контроль протромбинового времени у больных, принимающих антикоагулянты кумаринового ряда.Может потребоваться коррекция дозы варфарина.Азитромицин: не было обнаружено никакого значимого фармакокинетического взаимодействия между Дифлюканом® и азитромицином.Бензодиазепины (короткого действия): при одновременном применении с мидазоламом, Дифлюкан® приводит к существенному увеличению концентрации мидазолама и психомоторным эффектам.Этот влияние на мидазолам более выражено после перорального приема Дифлюкана®, чем после внутривенного введения.Если больным, получающим Дифлюкан®, требуется сопутствующая терапия бензодиазепинами, необходимо снижение дозы бензодиазепинов, а больных необходимо тщательно наблюдать.Дифлюкан® повышает AUC триазолама (однократная доза) приблизительно на 50%, Cmax на 20-32% и t? на 25-50 % , из-за ингибирования метаболизма триазолама.Может потребоваться коррекция дозы триазолама.Карбамазепин: Дифлюкан® ингибирует метаболизм карбамазепина и повышает концентрацию последнего в сыворотке на 30%.Существует риск развития карбамазепиновой токсичности.Может потребоваться коррекция дозы карбамазепина в зависимости от измерений концентрации/ эффекта.Блокаторы кальциевых каналов: некоторые антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, исрадипин, амлодипин, верапамил и фелодипин) метаболизируются ферментом CYP3A4.Дифлюкан® может значительно повышать системное воздействие антагонистов кальциевых каналов.Рекомендуется частый мониторинг на побочное действие препаратов.Флуконазол имеет потенциал повышения системного воздействия антагонистов канала кальция.Рекомендуется частый мониторинг нежелательных явлений.Целекоксиб: во время сопутствующей терапии Дифлюканом® (200 мг в сутки) и целекоксибом (200 мг), Cmax и AUC целекоксиба увеличились на 68% и 134%, соответственно.Может потребоваться половина дозы целекоксиба в сочетании с Дифлюканом®.Циклоспорин: Дифлюкан® значительно увеличивает концентрацию и AUC циклоспорина.Эта комбинация может быть использована путем снижения дозы циклоспорина в зависимости от его концентрации.Циклофосфамид: комбинированная терапия циклофосфамида и Дифлюкана® приводит к повышению уровней билирубина и креатинина в сыворотке крови.Комбинация может быть использована до того, как появится риск увеличения уровней билирубина и креатинина в сыворотке крови.Фентанил: Дифлюкан® значительно задерживает элиминацию фентанила.Повышенные концентрации фентанила могут привести к дыхательной недостаточности.Галофантрин: Дифлюкан® может повысить концентрацию галофантрина в плазме из-за ингибирующего эффекта на CYP3A4.Ингибиторы гидроксиметилглутарил-кофермента A-редуктазы (ГМГ-КоA-редуктазы): увеличивается риск развития миопатии и острого некроза скелетных мышц (рабдомиолиз), когда Дифлюкан® назначают одновременно с ингибиторами ГМГ-КоA-редуктазы, которые метаболизируются через CYP3A4, такие как аторвастатин и симвастатин, или через CYP2C9, такие как флувастатин.Если необходима сопутствующая терапия, больной должен наблюдаться на появление симптомов миопатии и рабдомиолиза, а также должен проводиться контроль уровня креатинкиназы.Прием ингибиторов ГМГ-КоA-редуктазы следует прекратить, если наблюдается значительное повышение уровня креатинкиназы, или если диагностирована или подозревается развитие миопатии / рабдомиолиза.Лозартан: Дифлюкан® ингибирует метаболизм лосартана к его активному метаболиту (Е-31 74), который отвечает за большую часть антагонизма рецепторов ангиотензина II, который происходит во время лечения Лозартаном.Больные должны постоянно контролировать артериальное давление.Метадон: Дифлюкан® может повысить концентрации метадона в сыворотке крови.Может потребоваться коррекция дозы метадона.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Cmax и AUC флурбипрофена увеличиваются на 23% и 81%, соответственно, при одновременном назначении с Дифлюканом® по сравнению с монотерапией флурбипрофеном.Аналогичным образом, Cmax и AUC фармакологически активного изомера [S-(+)-ибупрофен] были увеличены на 15% и 82%, соответственно, когда Дифлюкан® назначался одновременно с рацемической смесью ибупрофена (400 мг) по сравнению с монотерапией последнего.Дифлюкан® может усилить системное воздействие других НПВП, которые метаболизируются посредством CYP2C9 (например, напроксен, лорноксикам, мелоксикам, диклофенак).Рекомендуется частый мониторинг на побочное действие и токсичность, связанную с НПВП.Может потребоваться коррекция дозы НПВП.Пероральные контрацептивы: не было отмечено никакого существенного влияния дозы Дифлюкана® 50 мг на уровень гормонов, в то время как при суточной дозе 200мг, AUC (площади под кривой концентрация-время) этинилэстрадиола и левоноргестрела были увеличены на 40% и 24%, соответственно.Таким образом, многократное применение Дифлюкана® в таких дозах вряд ли может оказать влияние на эффективность комбинированных пероральных противозачаточных препаратов.Фенитоин: Дифлюкан® ингибирует печеночный метаболизм фенитоина.При одновременном приеме, должны проверяться уровни концентрации фенитоина в сыворотке крови, чтобы избежать фенитоиновой токсичности.Преднизон: больные, находящиеся на длительном лечении Дифлюканом® и преднизоном должны контролироваться на развитие недостаточности коры надпочечников после отмены приема Дифлюкана®.Рифабутин: одновременное применение с Дифлюканом® приводит к повышению уровней рифабутина в сыворотке крови до 80%.Сообщалось о случаях развития увеита у больных, которым одновременно назначали Дифлюкан® и рифабутин.Необходим тщательный контроль состояния больных, получающих рифабутин и Дифлюкан® одновременно.Саквинавир: Дифлюкан® увеличивает AUC саквинавира примерно на 50%, Cmax примерно на 55% и уменьшает клиренс саквинавира примерно на 50% за счет ингибирования печеночного метаболизма саквинавира посредством CYP3A4 и ингибирования Р-гликопротеина.Может потребоваться коррекция дозы саквинавира.Сиролимус: Дифлюкан® увеличивает плазменную концентрацию сиролимуса, предположительно, путем ингибирования метаболизма сиролимуса посредством CYP3A4 и Р-гликопротеина.Эта комбинация может использоваться при коррекции дозы сиролимуса в зависимости от измерений эффекта/концентрации.Сульфонилмочевина: Дифлюкан® удлиняет период полувыведения из сыворотки при одновременном приеме пероральных препаратов сульфонилмочевины (например, хлорпропамид, глибенкламид, глипизид, толбутамид).Рекомендуется частый контроль глюкозы крови и соответствующее уменьшение дозы сульфонилмочевины.Такролимус: Дифлюкан® может повысить сывороточные концентрации такролимуса при пероральном приеме до 5 раз за счет ингибирования метаболизма такролимуса в кишечнике посредством CYP3A4.Не было обнаружено никаких существенных фармакокинетических изменений при внутривенном введении такролимуса.Увеличение уровня такролимуса было связано с нефротоксичностью.Дозировка перорального такролимуса должна быть снижена в зависимости от концентрации препарата.Теофиллин: прием Дифлюкана® по 200 мг в течение 14 дней приводит к снижению средней скорости клиренса теофиллина на 18%.Необходимо тщательно наблюдать больных, принимающих Дифлюкан® и теофиллин в высоких дозах, или больных с повышенным риском токсического действия теофиллина, с целью своевременного выявления симптомов передозировки теофиллина
• при их появлении терапию следует изменить соответствующим образом.Алкалоид Барвинка: Дифлюкан® может повысить плазменные уровни алкалоида барвинка (например, винкристин и винбластин) и привести к нейротоксичности, из-за ингибирующего действия на CYP3A4.Витамин А: Эту комбинацию можно использовать, но пациентов следует наблюдать с целью выявления побочных эффектов, связанных с ЦНС.Зидовудин: Дифлюкан® увеличивает Cmax и AUC зидовудина на 84% и 74%, соответственно, из-за приблизительно 45% снижения клиренса зидовудина при пероральном приеме.Период полувыведения зидовудина удлиняется приблизительно на 128% после комбинированной терапии с Дифлюканом®.Больные, получающие эту комбинацию должны наблюдаться с целью выявления побочных реакций, связанных с приемом зидовудина.Может потребоваться уменьшение дозы зидовудина.Тофаситиниб: воздействие повышается при совместном приеме тофаситиниба с лекарствами, которые приводят как к среднему ингибированию CYP3А4 так и сильному ингибированию CYP2С9 (флуконазол).Вориконазол (ингибитор CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4): одновременное применение перорального вориконазола (400 мг каждые 12 часов в 1 день, затем 200 мг каждые 12 часов в течение 2,5 дней) и перорального Дифлюкана® (400 мг в 1-й день, затем 200 мг каждые 24 часа в течение 4 дней) привело к увеличению концентрации и AUC вориконазола в среднем на 57% (90% C1: 20%, 107%) и 79% (90% CI: 40%, 128%), соответственно.Одновременное назначение вориконазола и Дифлюкана® в любой дозе не рекомендуется.Исследования взаимодействия пероральных форм Дифлюкана® при его одновременном приеме с пищей, циметидином, антацидами, а также после тотального облучения тела для пересадки костного мозга показали, что эти факторы не оказывают клинически значимого влияния на всасывание Дифлюкана®.Исследования о взаимодействии Дифлюкана® с другими лекарствами еще не были проведены, но такие взаимодействия могут возникнуть