НУЛОК 0,04 N10 КАПС

Лекарственная форма

Капсулы с отложенным высвобождением 40 мг

Состав

Одна капсула содержит

активное вещество - эзомепразола магния тригидрат 44,500 мг, что соответствует 40 мг эзомепразола,

вспомогательные вещества:

• фарм-а-сферы (250-355 мкм) (сахарные сферы)
• гипромеллоза (Methocel E5 Premium LV)
• полаксамер 188 (коллиффор)
• меглумин
• тальк
• магния стеарат
• гипромеллоза (Methocel E15 Premium LV гидроксипропилметилцеллюлоза)
• кремния диоксид коллоидный безводный

Фармакодинамика

Эзомепразол снижает секрецию кислоты в желудке путем специфического ингибирования протонного насоса в париетальных клетках, является S-изомером омепразола. S- и R-изомеры омепразола обладают сходной фармакодинамической активностью.

Механизм действия

Эзомепразол является слабым основанием, накапливается в секреторных канальцев париетальных клеток в кислой среде, где активируется и ингибирует протонный насос - фермент Н+,К+-АТФазу. Эзомепразол ингибирует как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты. Действие эзомепразола развивается в течение 1 часа после перорального приема 20 мг или 40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней в дозе 20 мг один раз в сутки средняя максимальная концентрация кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (при измерении концентрации кислоты через 6-7 часов после приема препарата на 5-й день терапии). У пациентов с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и наличием клинических симптомов через 5 дней ежедневного перорального приема эзомепразола в дозе 20 мг или 40 мг значение внутрижелудочного рН выше 4 поддерживалось в течение, в среднем, 13 и 17 часов из 24 часов. На фоне приёма эзомепразола в дозе 20 мг в сутки значение внутрижелудочного рН выше 4 поддерживалось не менее 8, 12 и 16 часов у 76%, 54% и 24% пациентов, соответственно. Для 40 мг эзомепразола это соотношение составляет 97%, 92% и 56%, соответственно.

Терапевтический эффект, достигаемый в результате ингибирования секреции кислоты

При приеме Эзомепразола в дозе 40 мг заживление рефлюкс-эзофагита наступает приблизительно у 78% пациентов через 4 недели терапии и у 93% - через 8 недель терапии.

Лечение Эзомепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки в комбинации с соответствующими антибиотиками в течение одной недели приводит к успешной эрадикации Helicobacter pylori приблизительно у 90% пациентов. Пациентам с неосложненной язвенной болезнью после недельного эрадикационного курса не требуется последующей монотерапии антисекреторными препаратами для заживления язвы и устранения симптомов.

Фармакокинетика

Эзомепразол неустойчив в кислой среде, поэтому для перорального применения используют гранул с энтеросолюбильным покрытием. который устойчив к действию желудочного сока. Препарат быстро абсорбируется:

• максимальная концентрация в плазме достигается через 1-2 часа после приема

• Приблизительно у 2
• 9±1
• 5% населения снижена активность изофермента CYP2C19.У таких пациентов метаболизм эзомепразола
• в основном
• осуществляется в результате действия CYP3A4.При систематическом приеме 40 мг эзомепразола однократно в сутки среднее значение АUС на 100% превышает значение этого параметра у пациентов с повышенной активностью изофермента CYP2C19.Средние значения максимальных концентраций в плазме у пациентов со сниженной активностью изофермента повышены приблизительно на 60%.Указанные особенности не влияют на дозу и способ применения эзомепразола

Побочные действия

Следующие побочные реакции препарата были идентифицированы в ходе клинических испытаний эзомепразола и после регистрации. Было установлено, что ни одна из них не связана с дозой. Реакции классифицируются по частоте очень часто> 1/10; часто> 1/100 до <1/10; не часто> 1/1000 до <1/100; редко> 1/10 000 до <1/1000; очень редко <1/10000; не известно (не может быть оценено по имеющимся данным).

Системно-органный класс Частота Неблагоприятная реакция

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы Редко Лейкопения, тромбоцитопения

Очень редко Агранулоцитоз, панцитопения

Нарушения со стороны иммунной системы Редко Реакции гиперчувствительности, лихорадка, ангионевротический отек и анафилактоидная реакция/шок

Нарушения со стороны обмена веществ и питания Не часто Периферические отеки

Редко Гипонатриемия

Неизвестно Гипомагнеземия; тяжелая гипомагнеземия может привести к гипокальциемии. Гипомагнеземия также может быть связана с гипокалиемией.

Нарушения психики Не часто Бессонница

Редко Ажитация, замешательство, депрессия

Очень редко Агрессия, галлюцинации

Нарушения со стороны нервной системы Часто Головная боль

Не часто Головокружение, парестезия, сонливость

Редко Нарушение вкуса

Нарушения со стороны органа зрения Редко Помутнение зрения

Нарушения со стороны органа зрения Не часто Головокружение

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Редко Бронхоспазм

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Часто Боль в животе, запор, диарея, метеоризм, тошнота/ рвота, доброкачественные полипы

Не часто Сухость во рту

Редко Стоматит, кандидоз желудочно-кишечного тракта

Неизвестно Микроскопический колит

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей Не часто повышение активности "печеночных" ферментов

Редко гепатит с (или без) желтухой

Очень редко Печеночная недостаточность, энцефалопатия у пациентов с ранее существовавшим заболеванием печени

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей Не часто Дерматит, зуд, сыпь, крапивница

Редко Алопеция, фоточувствительность

Очень редко Мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

Неизвестно Подострая кожная красная волчанка

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани Не часто риск развития переломов позвоночника, шейки бедра, запястья

Редко Артралгия, миалгия

Очень редко Мышечная слабость

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей Очень редко Интерстициальный нефрит; у некоторых пациентов сообщалась о развитии почечной недостаточности.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы Очень редко Гинекомастия

Общие расстройства и нарушения в месте введения Редко Чувство дискомфорта, повышенное потоотделение

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

При наличии любых тревожных симптомов (например, таких как значительная спонтанная потеря массы тела, повторная рвота, дисфагия, рвота с примесью крови или мелена), а также при наличии язвы желудка (или при подозрении на язву желудка) следует исключить наличие злокачественного новообразования, поскольку лечение Нулоком может привести к сглаживанию симптоматики и отсрочить постановку диагноза.

Пациенты, принимающие препарат в течение длительного периода (особенно более года), должны находиться под регулярным наблюдением врача.

Пациенты, принимающие Нулок «по необходимости», должны быть проинструктированы о необходимости связаться со своим врачом при изменении характера симптомов. Принимая во внимание колебания концентрации эзомепразола в плазме при назначении терапии «по необходимости», следует учитывать взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами.

При назначении Нулока для эрадикации Helicobacter pylori должна учитываться возможность лекарственных взаимодействий для всех компонентов тройной терапии. Кларитромицин является мощным ингибитором CYP3А4, поэтому при назначении эрадикационной терапии пациентам, получающим другие препараты, метаболизирующиеся с участием CYP3А4 (например, цизаприда) необходимо учитывать возможные противопоказания и взаимодействия кларитромицина с этими лекарственными средствами.

Лечение ингибиторами протонной помпы может привести к незначительному увеличению риска возникновения желудочно-кишечных инфекций, вызываемых Salmonella и Campylobacter.

Поглощение витамина B12

Эзомепразол, как и все лекарства, блокирующие кислоту, может снижать абсорбцию витамина В12 (цианкобаламин) вследствие гипо- или ахлоргидрии. Это следует принимать во внимание у пациентов со сниженными запасами витамина В12 в организме или с факторами риска снижения абсорбции В12 при долгосрочной терапии.

Тяжелая гипомагниемия наблюдалась у пациентов, получавших лечение такими ингибиторами протонного насоса (ИПП), как эзомепразол, в течение не менее трех месяцев и в большинстве случаев при применении в течение года. Могут происходить такие серьезные проявления гипомагниемии, как утомление, тетания, делирий, конвульсии, головокружение и желудочковая аритмия, но они могут начинаться внезапно и их тяжело выявить. У большинства пациентов, гипомагниемия уменьшается после заместительной магниевой терапии и прекращения лечения ИПП.

У пациентов, у которых предполагается продолжительное лечение или которые принимают ИПП с дигоксином или препаратами, способными вызвать гипомагниемию (например, диуретики), следует измерять уровни магния до начала терапии ИПП и периодически в ходе лечения.

Ингибиторы протонного насоса, особенно при применении их в высоких дозах и в течение продолжительного времени (более 1 года), могут умеренно увеличить риск перелома бедра, запястья или позвоночника, в основном у пожилых пациентов или в присутствии других признанных факторов риска. Обсервационные исследования позволяют предположить, что ингибиторы протонного насоса могут увеличить общий риск переломов на 10-40%. Пациенты с повышенным риском остеопороза должны наблюдаться и лечиться в соответствии с текущими клиническими рекомендациями, а так же принимать адекватное количество витамина D и кальция.

Применение ингибиторов протонного насоса (ИПН) ассоциировано с очень редкими случаями развития подострой кожной красной волчанки (ПККВ). Если возникает поражение кожи, особенно на открытых солнечному свету участках, совместно с артралгией, то пациент должен своевременно обратиться за медицинской помощью, и врач должен рассмотреть решение об отмене препарата Нулок. ПККВ при лечении ИПН в анамнезе может повышать риск развития ПККВ при применения других ИПН.

Комбинация с другими лекарственными средствами

Совместное введение эзомепразола с атазанавиром не рекомендуется. Если предположить, что комбинация атазанавира с ингибитором протонного насоса неизбежна, рекомендуется тщательный клинический мониторинг в сочетании с увеличением дозы атазанавира до 400 мг с 100 мг ритонавира; не следует превышать дозу эзомепразола 20 мг. Эзомепразол является ингибитором CYP2C19. При начале или прекращении лечения эзомепразолом следует рассмотреть возможность взаимодействия с лекарственными средствами, метаболизированными через CYP2C19. Наблюдается взаимодействие между клопидогрелем и эзомепразолом. Клиническая значимость этого взаимодействия не определена. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного использования эзомепразола и клопидогреля. При назначении эзомепразола для терапии при «необходимости» следует учитывать последствия для взаимодействия с другими фармацевтическими препаратами из-за колебаний концентрации эзомепразола в плазме.

Влияние на лабораторные исследования

Увеличение уровня CgA может повлиять на исследования нейроэндокринных опухолей. Чтобы избежать этого влияния, лечение эзомепразолом необходимо временно прекратить не менее чем за 5 дней до измерения CgA.

Дети

Детям и подросткам до 18 лет препарат не назначается.

Беременность и лактация

Клинические данные по воздействию эзомепразола при беременности недостаточны. Назначать препарат беременным следует только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Неизвестно выделяется ли эзомепразол с грудным молоком, поэтому не следует назначать Нулок во время кормления грудью.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Учитывая побочные действия лекарственного средства, следует соблюдать осторожность при управлении транспортным средством или потенциально опасными механизмами.

Показания

- гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь:

• эрозивный рефлюкс-эзофагит
• длительное поддерживающее лечение после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита для предотвращения рецидива
• симптоматическое лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни
  
  - в составе комбинированной антибактериальной терапии эрадикация Helicobacter pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
• ассоциированной с Helicobacter pylori
  
  - длительная кислотоподавляющая терапия у пациентов
• перенесших кровотечение из пептической язвы (после внутривенного применения препаратов
• понижающих секрецию желез желудка
• для профилактики рецидива)
  
  - гастропатии
• связанные с длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств
  
  - заживление язв желудка
• связанных с применением НПВП
  
  - профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• связанной с приёмом нестероидных противовоспалительных средств у пациентов
• относящихся к группе риска
  
  - синдром Золлингера-Эллисона или другие состояния
• характеризующиеся патологической гиперсекрецией
• в том числе
• и идиопатическая гиперсекреция

Противопоказания

- повышенная чувствительность к эзомепразолу, замещенным бензимидазолам или другим ингредиентам, входящим в состав препарата

- наследственная непереносимость фруктозы

- глюкозо-галактозная мальабсорбция или сахаразо-изомальтазная недостаточность

- одновременный прием с нелфинавиром

- детский возраст до 18 лет (в составе запрещенный краситель)

С осторожностью

- тяжелая почечная недостаточность

Лекарственное взаимодействие

Влияние эзомепразола на фармакокинетику других лекарств Ингибиторы протеазы - омепразол взаимодействует с некоторыми ингибиторами протеазы. Клиническая значимость и механизмы этих сообщаемых взаимодействий не всегда известны. Повышенный рН в желудке во время лечения омепразолом может изменить поглощение ингибиторов протеазы. Другими возможными механизмами взаимодействия являются ингибирование CYP2C19. Для атазанавира и нелфинавира сообщалось о снижении уровня сыворотки при одновременном применении вместе с омепразолом и сопутствующее введение не рекомендуется. Совместное введение омепразола (40 мг один раз в день) с атазанавиром 300 мг/ритонавир 100 мг приводит к значительному снижению воздействия атазанавира (примерно 75% снижение AUC, Cmax и Cmin). Увеличение дозы атазанавира до 400 мг не компенсировало воздействия омепразола на воздействие атазанавира. Совместное введение омепразола (20 мг два раза в день) с атазанавиром 400 мг/ритонавир 100 мг приводило к уменьшению примерно на 30% при воздействии атазанавира по сравнению с воздействием, наблюдаемым при атазанавире 300 мг/ритонавир 100 мг два раза в день без омепразола 20 мг два раза в день. Совместное введение омепразола (40 мг два раза в день) уменьшало средний AUC, Cmax и Cmin нелфинавира на 36-39%, а среднее значение AUC, Cmax и Cmin для фармакологически активного метаболита M8 уменьшалось на 75-92%. Из-за аналогичных фармакодинамических эффектов и фармакокинетических свойств омепразола и эзомепразола одновременное введение с эзомепразолом и атазанавиром не рекомендуется, а сопутствующее введение с эзомепразолом и нелфинавиром противопоказано. Для саквинавира (с сопутствующим ритонавиром) сообщалось о повышении уровня сыворотки (80-100%) при сопутствующем лечении омепразолом (40 мг два раза в день). Лечение омепразолом 20 мг два раза в день не оказывало влияния на воздействие дарунавира (с сопутствующим ритонавиром) и ампренавира (с сопутствующим ритонавиром). Лечение эзомепразолом 20 мг два раза в день не влияло на воздействие ампренавира (с и без сопутствующего ритонавира). Лечение омепразолом 40 мг два раза в день не влияло на воздействие лопинавира (с сопутствующим ритонавиром).

Метотрексат При совместном введении с ИПН уровни метотрексата увеличивались у некоторых пациентов. В случае приема высокой дозы метотрексата может потребоваться временное прекращение приема эзомепразола. Такролимус Сообщалось, что сопутствующее введение эзомепразола увеличивает сывороточные уровни такролимуса. Следует проводить усиленный мониторинг концентраций такролимуса, а также функции почек (клиренс креатинина), и при необходимости регулировать дозировку таколимуса. Лекарственные препараты, всасывание которых зависит от уровня рН Подавление кислотности желудочного сока на фоне лечения эзомепразолом и другими ИПН может уменьшать или увеличивать всасывание лекарственных средств с всасыванием, зависящим от рН в желудке. Как и в случае с другими лекарственными средствами, которые снижают внутрижелудочную кислотность, всасывание лекарственных средств, таких как кетоконазол, итраконазол и эрлотиниб, может уменьшаться, а всасывание дигоксина может увеличиваться во время лечения эзомепразолом. Сопутствующая терапия омепразолом (20 мг в день) и дигоксином у пациентов повышала биодоступность дигоксина на 10% (до 30% у двух из десяти пациентов). О дигоксиновой токсичности редко сообщалась. Однако следует проявлять осторожность, когда эзомепразол назначается в высоких дозах у пожилых пациентов. Затем следует усилить контроль лекарственного препарата дигоксина.

Лекарственные средства, метаболизируемые CYP2C19

Эзомепразол ингибирует CYP2C19 - основной фермент, участвующий в его метаболизме. Соответственно, совместное применение эзомепразола с другими препаратами, в метаболизме которых принимает участие CYP2C19, такими как диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин и др., может привести к повышению концентраций этих препаратов в плазме, что, в свою очередь, может потребовать снижения дозы. Об этом взаимодействии особенно важно помнить при назначении Нулока в режиме «по необходимости».

Диазепам При одновременном введении 30 мг эзомепразола наблюдается снижение на 45% в клиренсе диазепама субстрата CYP2C19.

Фенитоин Сопутствующее применение эзомепразола 40 мг приводило к увеличению уровня фенитоина в плазме у эпилептических больных на 13%. В связи с этим рекомендуется контролировать концентрации фенитоина в плазме в начале лечения эзомепразолом и при его отмене.

Вориконазол Омепразол (40 мг один раз в день) увеличивал Cmax и AUC вориконазола (субстрат CYP2C19) на 15% и 41% соответственно.

Цилостазол Омепразол, а также эзомепразол действуют как ингибиторы CYP2C19. Омепразол, получаемый в дозах 40 мг увеличивал Cmax и AUC для цилостазола на 18% и 26% соответственно, а один из его активных метаболитов на 29% и 69% соответственно.

Цизаприд Сопутствующее применение эзомепразола 40 мг приводило к увеличению площади под кривой концентрации в плазме на 32% (AUC) и 31% -ному продлению периода полувыведения (t1/2), но не наблюдалось значительного увеличения уровня пика цизаприда в плазме. Немного удлиненный интервал QT, наблюдаемый после введения только цизаприда, не был дополнительно пролонгирован при назначении цизаприда в сочетании с эзомепразолом.

Варфарин Совместный прием варфарина с 40 мг эзомепразола не приводит к изменению времени коагуляции у пациентов, длительно принимающих варфарин. Однако сообщалось о нескольких случаях клинически значимого повышения индекса МНО (международное нормализованное отношение) при совместном применении варфарина и эзомепразола. Поэтому в начале и по окончании совместного применения этих препаратов рекомендуется контролировать МНО.

Клопидогрель Результаты исследований у здоровых пациентов показали фармакокинетическое (ФК)/ фармакодинамическое (ФД) взаимодействие между клопидогрелем (300 мг нагрузочной дозы/75 мг суточной поддерживающей дозы) и эзомепразолом (40 мг пероральной дозы ежедневно), что приводило к уменьшению воздействия активного метаболита клопидогреля в среднем на 40% и приводило к уменьшению максимального ингибирования (индуцированной АДФ) агрегации тромбоцитов в среднем на 14%. Когда клопидогрел давали вместе с фиксированной дозой комбинации эзомепразола 20 мг + ASA 81 мг по сравнению с клопидогрелем, было отмечено снижение почти 40% активного метаболита клопидогреля. Однако максимальные уровни ингибирования (индуцированной АДФ) агрегации тромбоцитов у этих пациентов были одинаковыми в клопидогреле и клопидогреле + комбинированных (эзомепразол + АСА) группах препаратов. Непоследовательные данные о клинических последствиях взаимодействия PK/PD эзомепразола с точки зрения серьезных сердечнососудистых событий были зарегистрированы как в обсервационных, так и в клинических исследованиях. В качестве меры предосторожности следует избегать совместного применения эзомепразола и клопидогреля.

Исследуемые лекарственные средства без клинически значимого взаимодействия Амоксициллин и хинидин

Было показано, что эзомепразол не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику амоксициллина или хинидина.

Напроксен или рофекоксиб

Исследования, оценивающие сопутствующее введение эзомепразола и напроксена или рофекоксиба, не выявили каких-либо клинически значимых фармакокинетических взаимодействий во время краткосрочных исследований. Влияние других лекарственных препаратов на фармакокинетику эзомепразола. Лекарственные препараты, которые ингибируют CYP2C19 и/или CYP3A4 Эзомепразол метаболизируется CYP2C19 и CYP3A4. Сопутствующее введение эзомепразола и ингибитора CYP3A4, кларитромицин (500 мг b.i.d.), приводило к удвоению экспозиции (AUC) до эзомепразола. Сопутствующее введение эзомепразола и комбинированного ингибитора CYP2C19 и CYP3A4 может привести к более чем удвоению воздействия эзомепразола. Ингибитор CYP2C19 и CYP3A4 вориконазол увеличивал AUC омепразола на 280%. Коррекция дозы эзомепразола не требуется в любой из этих ситуаций. Тем не менее, корректировка дозы должна учитываться у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью и при длительном лечении.

Лекарственные препараты, которые индуцируют CYP2C19 и/или CYP3A4 Препараты, которые, как известно, индуцируют CYP2C19 или CYP3A4 или оба (например, рифампицин и зверобой), могут приводить к снижению уровней эзомепразола в сыворотке путем увеличения метаболизма эзомепразола. Детская популяция

Исследования взаимодействия проводились только у взрослых.